特发性黄斑前膜手术前后嵌合体带改变与视功能的相关性

白淑玮，李凤至，毕春潮，邵 娟，曾 戎

黄斑前膜作为一种常见的黄斑病变，患病率为7%～11.8%，年龄增长是最重要的危险因素，特发性黄斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM)约占黄斑前膜的80%，特征是黄斑区视网膜内表面的纤维细胞增生形成的非血管性纤维血管膜，其收缩可引起黄斑区视网膜解剖结构紊乱和视功能损害[1-2]，表现为不同程度的视力下降及视物变形[3]。为了改善患者的视觉功能，目前主要的治疗手段为手术剥除黄斑前膜，但即使手术成功，患者也较难获得良好的视觉功能，因此，许多学者致力于研究术后视觉功能恢复的相关危险因素[4]。随着频域光学相干断层扫描(SD-OCT)的引入，视网膜微观结构分析成为可能。近年来，研究报道神经节细胞-内丛状层(GC-IPL)厚度、外界膜缺损、椭圆体带缺损与视功能预后的相关性，尚未得出较为一致的结论[4-6]。本研究通过对IMEM患者视网膜超微结构的分析，探讨其与术后视功能恢复的相关性，分析IMEM患者术后视功能恢复的影响因素。

1.1对象横断面临床病例对照研究。选取2017-01/2019-12就诊于我院的IMEM患者43例43眼，其中男19例19眼，女24例24眼；
年龄55～78(平均65.81±6.52)岁；
病程1～5(平均2.88±1.17)a；
合并糖尿病者18例(42%)，高血压者21例(49%)；
均由同一名主任医师行玻璃体切割剥膜注气手术，术前眼压11.50～18.5(平均11.50±1.86)mmHg，眼轴长度(AL)22.60～25.12(平均23.97±0.82)mm，术中同时行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术者21例，其余患者均为人工晶状体眼。纳入标准：经眼底检查、彩色眼底照相、SD-OCT、眼底荧光造影(FFA)检查符合IMEM临床诊断标准，中心凹视网膜厚度(CFT)>280μm，并伴有嵌合体(interdigitation zone，IZ)带缺损。排除标准：(1)AL>26.0mm或屈光度>-6.00D；
(2)双眼黄斑前膜或继发性黄斑前膜(继发于眼外伤、视网膜脱离手术、葡萄膜炎、激光治疗等)；
(3)既往眼科手术病史；
(4)术前合并糖尿病视网膜病变、黄斑变性或其他黄斑病变，合并黄斑裂孔、青光眼或术后糖尿病视网膜病变、高血压相关视网膜疾病影响视力者；
(5)严重的白内障(Emery-Little核硬度分级>Ⅲ级)；
(6)合并精神疾病不能配合检查，合并严重全身疾病不能耐受手术者。本研究经过西安市人民医院伦理委员会批准(No.20210106)，并取得患者书面知情同意。

1.2方法所有患者术前、术后3、6、9mo均接受全面的眼科检查，包括最佳矫正视力(BCVA)、小瞳孔下验光、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、视物变形评分表(M-chart评分表)、彩色眼底照相、眼轴测量、SD-OCT等检查。BCVA检查由同一验光师完成，结果采用LogMAR视力进行统计分析。视物变形程度采用M-chart评分表[7]进行量化，在光线充足的室内测量垂直变形与水平变形，距离约33cm，先观察 0°视角的直线，如果无变形、弯曲，视物变形评分记录为0；
如直线有变形或弯曲，则从0.2°视角的点状线开始检查，直到点状线呈直线排列，记录对应视物变形评分，重复测量3次，取平均值。彩色眼底照相检查采用VISUCAM224进行。SD-OCT检查采用SPECTRALIS OCT以黄斑为中心进行水平和垂直扫描，采用5线光栅模式，扫描深度3.2mm，扫描范围6mm×6mm，其中CFT指中心凹下视网膜内界膜内表面到视网膜色素上皮层外表面的平均垂直距离；
中心凹下脉络膜厚度(SFCT)指通过图像增强软件补偿眼后段到视网膜色素上皮细胞之间降低的信号强度，可见脉络膜与巩膜的分界线，中心凹下上述分界线到视网膜色素上皮层外表面的平均垂直距离；
GC-IPL厚度指手动分割出神经节细胞层到内丛状层界限，以中心凹为中心直径1～3mm圆形区域的水平和垂直扫描获得的平均厚度；
IZ带缺损长度指中心凹处垂直和水平IZ带缺损长度的平均值。所有检查由同一医师操作获取最清晰图像，测量3次取平均值。

统计学分析：采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。对计量资料进行正态性检验和方差齐性检验，以均数±标准差表示，多个时间点比较采用单因素重复测量方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验。相关性分析采用Pearson线性相关分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.1纳入患者手术前后各观察指标情况手术前后纳入患者各观察指标检测结果见表1。手术前后各时间点，纳入患者BCVA差异有统计学意义(F=30.621，P<0.05)，术后3、6、9mo BCVA逐渐改善，与术前相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，且术后各时间点两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示视力逐渐改善。手术前后各时间点，纳入患者视物变形评分差异有统计学意义(F=26.915，P<0.05)，术后3、6、9mo视物变形评分逐渐下降，与术前相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，且术后各时间点两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示视物变形症状逐渐好转。

表1 纳入患者手术前后各观察指标检测结果

2.2纳入患者基本资料与术前BCVA和视物变形的相关性纳入患者术前BCVA和视物变形评分与年龄、性别构成、是否患有高血压和糖尿病、眼轴、眼压、病程均无相关性(P>0.05)，见表2。

表2 纳入患者基本资料与术前BCVA和视物变形的相关性

2.3纳入患者BCVA和视物变形与视网膜微结构的相关性术后3、6、9mo，纳入患者BCVA与CFT、IZ带缺损长度均呈正相关(P<0.05)，与SFCT、GC-IPL厚度均无相关性(P>0.05)；
视物变形评分与CFT均呈正相关(P<0.05)，与SFCT、GC-IPL厚度、IZ带缺损长度均无相关性(P>0.05)，见表3。

表3 纳入患者手术前后视网膜微结构与BCVA和视物变形的相关性r/P

2.4典型病例分析患者1，女性，66岁，主诉右眼视物变形3mo入院，术前视力0.3，无糖尿病病史和高血压病史，右眼行白内障超声乳化人工晶状体植入联合玻璃体切割剥膜注气术，手术前后CFT变化及IZ带缺损情况见图1A～D，术后9mo视力提高至0.5。患者2，男性，67岁，主诉右眼视力下降5mo入院，术前视力0.2，糖尿病病史6a，血糖控制良好，随访期间糖尿病视网膜病变处于轻度非增殖期，右眼行白内障超声乳化人工晶状体植入联合玻璃体切割剥膜注气术，手术前后CFT变化及IZ带缺损情况见图1E～H，术后9mo视力提高至0.5。

图1 典型病例分析 A～D：患者1，女性，66岁，主诉右眼视物变形3mo入院。A：术前，视力0.3，CFT 544μm，IZ带缺损230μm；
B：术后3mo，视力0.3，CFT 514μm，IZ带缺损220μm；
C：术后6mo，视力0.4，CFT 478μm，IZ带缺损基本恢复；
D：术后9mo，视力0.5，CFT 354μm，IZ带完整。E～H：患者2，男性，67岁，主诉右眼视力下降5mo入院。E：术前，视力0.2，CFT 541μm，IZ带缺损987μm；
F：术后3mo，视力0.3，CFT 431μm，IZ带缺损457μm；
G：术后6mo，视力0.3，CFT 351μm，IZ带缺损187μm；
H：术后9mo，视力0.5，CFT 243μm，IZ带基本完整。三角号之间的距离表示IZ带缺损长度。

随着SD-OCT的出现，OCT技术获得了革命性的突破，也使得视网膜微结构的变化成为了研究的热点问题。通过SD-OCT测量微观指标，如视网膜神经纤维层厚度、神经节细胞层厚度、内丛状层厚度、内界膜、IS/OS带、IZ带、脉络膜厚度等，可对视网膜完整性进行定量分析，对其功能研究还在进一步研究完善中[7-8]。BCVA和视物变形程度被认为是黄斑前膜术后的预后指标[9]，本研究通过对43例43眼患者术前、术后3、6、9mo BCVA、视物变形、CFT、SFCT、GC-IPL厚度、IZ带缺损长度进行检测，发现术后BCVA和视物变形程度均较术前显著改善，CFT与视物变形程度有显著相关性，且CFT和IZ带缺损长度与BCVA有显著相关性。

本研究表明，IMEM术后BCVA和视物变形程度均明显改善，且BCVA术后9mo内持续改善，术后视物变形程度也逐渐改善。纳入患者43例43眼中，有21眼同时行白内障超声乳化人工晶状体植入术，也可使术后BCVA得到部分改善，持续随访9mo术后BCVA逐渐改善不仅仅是由于白内障手术的顺利完成，也与IMEM术后黄斑区视功能逐渐恢复有关。此外，长时间的视觉扭曲会改变大脑皮层对视觉的处理，会自动过滤掉扭曲刺激[10]，故进一步提示BCVA改善是循序渐进的过程。虽然IMEM患者行白内障手术可改善BCVA，但最终BCVA的改善还是与黄斑区视网膜内层结构的完整性相关[6]。本研究采用M-chart评分表评价视物变形程度，其是一种利用心理物理测试评估视物变形的新方法，不能排除一些测量误差和检查的主观性。本研究术后随访9mo，纳入患者视物变形程度还在进一步恢复中，有研究指出黄斑前膜术后2a患者视物的垂直变形和水平变形还在进一步恢复中[11-12]，本研究将会在后续的观察中适当延长随访时间和增加样本量得出更为客观的结果。

本研究发现，CFT与视物变形程度具有显著相关性，且CFT和IZ带缺损长度与BCVA具有显著相关性。目前关于CFT对IMEM术后BCVA的影响，观点尚不一致[13-14]，CFT的增加一是由于黄斑前膜引起的牵拉扭曲，二是由于继发于黄斑前膜引起的视网膜内核层的拉伸或组织紊乱引起水肿造成的机械效应，本研究发现其不仅与BCVA相关，还与视物变形程度相关。既往研究发现，黄斑裂孔术后3～12mo，IZ带缺损长度与BCVA显著相关[15]。IZ带靠近视网膜色素上皮层，对光传导有重要意义，在IMEM患者中，黄斑前膜长时间切向牵拉或玻璃体垂直牵拉可造成光感受器位移，从而减少IZ带信号传递[16]。IZ带缺损可能是预测IMEM患者视觉预后的一种有效的微结构标志物，这与本研究的结果相一致，但本研究中视物变形程度与IZ带缺损无相关性，考虑可能是受到术中内界膜剥除的影响[17]。近年来，IZ带越来越受到研究者关注，IZ带完整性与BCVA具有相关性，研究发现糖尿病性黄斑水肿抗VEGF治疗后，IZ带的完整性是预测BCVA的重要指标，且在正常眼压性青光眼中，IZ带的缺失与青光眼的进展和BCVA密切相关[18-19]。

黄斑前膜作为一种内层视网膜病变，GC-IPL厚度和神经纤维层厚度可能会影响IMEM术后视功能的恢复[8]，但本研究中GC-IPL厚度与 BCVA和视物变形程度无相关性。关于异位内层视网膜对黄斑前膜术后视力的影响的研究发现，内层视网膜结构的紊乱将会影响黄斑前膜的预后视力，且术后修复时间也将延长[20]，这也成为我们研究后续的关注点。Hosoda等[21]研究指出IMEM术后SFCT厚度减少，外层视网膜完整性进一步恢复，BCVA逐渐改善，本研究并未发现SFCT手术前后发生显著变化，但黄斑前膜手术前后脉络膜厚度的变化一直是国内研究的争论点，需要更长时间更大样本量的研究进一步深入探讨。

本研究通过分析IMEM患者手术前后视网膜微结构发现，IZ带的完整性和CFT可能是IMEM患者预后评估的潜在指标。然而，本研究存在一定的局限性，如样本量较小，随访观察时间较短等，在今后的研究中还需扩大样本量、进行长时间随访观察，找寻更全面的观察指标，进一步证实完善本研究结论。