超声诊断产前睾丸扭转1,例并随访其转归

杨茗茹，郭美丽（自贡市第一人民医院超声医学科，四川 自贡 643000）

病例男，外院足月顺产，出生后5 h，于左侧阴囊扪及质硬肿块并右侧睾丸肿胀。于我院就诊时为出生17 h。超声检查：左侧睾丸减小，回声减低，大小约11 mm×5 mm，睾丸形态不规则，边缘凹陷呈蚕豆样，左侧睾丸周围可见环形强回声；
附睾结构不清，左侧睾丸旁可探及一不均质回声团，大小约16 mm×5 mm，睾丸及不均质回声团内未见明显血流信号（图1）。左侧精索末段纠集、模糊，走形不清晰。右侧睾丸大小约12 mm×7 mm，睾丸、附睾形态、大小、回声、血流均正常，右侧睾丸鞘膜腔内可见积液回声。超声诊断：①左侧睾丸改变并精索改变，考虑产前睾丸扭转；
②右侧睾丸鞘膜腔积液。经临床与患儿家属沟通后，考虑患儿年龄小，麻醉风险较高，且为产前睾丸扭转、已无活性，家属放弃手术治疗，选择不定时临床随访。

图1 左侧睾丸减小，回声减低，睾丸周围可见环形强回声，左侧附睾结构不清，左侧睾丸旁可探及一不均质回声团。图2 左侧睾丸回声明显减低，周围可见环形钙化，睾丸内未见明显血流信号，周围可见环形血流信号。图3 实时剪切波弹性成像示左侧睾丸Emean 值为53.7 kPa。图4 左侧睾丸实质萎缩为一瘢痕结构，呈不均质低回声团，内可见点状强回声。图5，6 左侧睾丸萎缩为瘢痕样结构，呈模糊低回声。

第一次超声随访于患儿1 月龄，超声表现：左侧睾丸减小，大小约10 mm×5 mm，左侧睾丸回声明显减低呈极低回声，睾丸周围可见环形强回声，呈“蛋壳样”，左侧睾丸旁的不均质回声团消失，睾丸内未见明显血流信号，周围可见环形血流信号（图2）；
右侧睾丸大小约14 mm×8 mm，睾丸及附睾形态、大小、回声、血流正常，右侧睾丸鞘膜腔内可见积液回声。实时剪切波弹性成像示左侧睾丸Emean值为53.7 kPa，右侧睾丸Emean值为5.7 kPa（图3）。

第二次超声随访于患儿4 月龄，超声表现：左侧睾丸实质萎缩为一瘢痕结构，大小约5 mm×3 mm，呈不均质低回声团，内可见点状强回声，边缘尚清晰，其内未见明显血流信号（图4）。右侧睾丸大小约15 mm×8 mm，睾丸、附睾形态、大小、回声、血流正常，右侧睾丸鞘膜腔内可见积液回声。

第三次超声随访于患儿11 月龄，超声表现：左侧睾丸同前次超声表现（图5），大小约4 mm×2 mm。右侧睾丸大小约15 mm×9 mm，睾丸、附睾形态、大小、回声、血流正常，右侧睾丸鞘膜腔内可见积液回声。

第四次超声随访于患儿1 岁6 月，超声表现：左侧睾丸同前次超声表现（图6），大小约3 mm×2 mm。右侧睾丸大小约16 mm×9 mm，睾丸、附睾形态、大小、回声、血流正常，右侧睾丸鞘膜腔未见积液征象。

讨论围生期睾丸扭转是指发生在产前或产后30 天以内的新生儿睾丸扭转[1]，包括产前睾丸扭转和产后睾丸扭转。鞘膜外扭转是最常见的病理类型。本病例于出生后出现左侧睾丸质硬包块，超声图像呈特异性改变：二维超声显示患侧睾丸减小，回声减低；
睾丸一侧凹陷，形似蚕豆样；
睾丸周围可见环形强回声；
精索扭转、纠集；
彩色多普勒特异性表现：患侧睾丸内部无明显血流，患侧睾丸周围可见血流信号，呈“环岛征”。根据二维超声表现考虑睾丸已发生缺血、坏死，且扭转时间大于24 h 可能性大[2]，故考虑为产前睾丸扭转，其病理类型为鞘膜外扭转，并伴有精索扭转。在此病例的第一次超声随访中应用了实时剪切波弹性成像，健侧睾丸表现呈完整充填的均匀蓝色，Emean值为5.7 kPa；
而患侧睾丸则表现为不均的红色，充填完整，Emean值为53.7 kPa。对比双侧弹性模量值，患侧明显增高。对于此病例而言，若首次超声检查时即应用实时剪切波弹性成像，则可更准确的评估睾丸的坏死程度，为此病例的不足。

另外，围生期睾丸扭转属于小儿泌尿外科急诊，但其治疗一直存在争议。部分学者建议手术治疗，其中一部分学者认为坏死的睾丸应当立即手术切除，保留严重受损的睾丸或没有活力的睾丸也许会给对侧睾丸带来进一步损伤[3]。另一部分学者选择延迟手术探查，考虑到新生儿期麻醉的高风险，建议这种单侧的产前睾丸扭转在患儿一个月龄以后再进行切除，与此同时，也有必要对健侧睾丸加做睾丸固定术[3]。

部分学者则认为，对于已经明确的产前睾丸扭转并且睾丸已坏死的患儿，无需手术探查，只需要对健侧睾丸进行临床观察即可[4]。结合本病例，对于超声明确诊断为产前睾丸扭转的患儿，可选择保守治疗，同时需要超声随访观察。