中医优势病种DIP付费对公立中医院运营的影响

蔡淑慧 徐明珍， 杜 飒 莫曼君 李金燕 范阳东

（1广州中医药大学第四临床医学院 广州 511400；

2深圳市中医院 深圳 518000；
3广州医科大学卫生管理学院 广州 511436）

2019 年10 月，深圳市医保局发布《按病种分值付费标准测算工作项目招标公告》，探索按病种分值付费（DIP）模式，要求确定DIP（包括中医优势病种在内）的各病种付费标准和形成深圳市病种分值库。2020 年初，深圳市医保局向市内所有医院推出DIP 付费方式，并遴选28 个中医优势病种入目录，于2021年升至51 个[1]。本文基于深圳市某三甲公立中医医院数据，研究中医优势病种DIP 付费对中医医院的影响，为医保支付方式改革提供参考。

1.1 研究资料

数据来源于深圳市某三甲公立中医医院（以下简称S 医院）病种分值精细化管理系统，该院2020年开始实施住院医疗费用主要按DIP 结算，因此选取2020 年 1 月—2021 年12 月的数据进行分析。

1.2 研究方法

本研究采用访谈法、描述性统计分析法、文献资料法和对比分析法进行数据分析，采用Excel 2010对数据进行录入和整理。

1.3 四大类病种概念

1.3.1 中医优势病种。目前，中医优势病种的概念没有统一的标准[2]。本文是指在中医医院历史出院数据的基础上，按照出院主要诊断（ICD-10 编码）及中医诊断（TCD编码）确定的病种，并结合国家中医药管理局印发的中医临床路径和中医诊疗方案中的病种，遴选中医优势科室开展范围广、中医费用占比大的病种作为中医优势病种[3]，具有中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的特点。

1.3.2 常见病种（又称核心病种）。以实行DIP 付费的各定点医疗机构历史出院数据为基础，按照出院主要诊断（ICD-10 编码）、手术和操作编码（ICD-9-CM3 编码）确定病种。挑选一定时期内病例数超过一定数量的病种作为常见病种纳入分值付费病种范围，常见病种应覆盖85%以上病例[3]。

1.3.3 特别病种（又称综合病种）。在常见病种的基础上，其余未达到一定例数以上的病种作为特别病种归入分值付费病种范围，其分值计算结合疾病类型、诊疗操作、数据离散程度等进行计算[3]。

1.3.4 基层病种。为促进分级诊疗建设，从病种分值库中确定适合深圳市开展的基层病种，引导常见病、多发病、慢性病在基层诊治，基层病种分值结算不与医院级别、系数挂钩[3]。

2.1 基本情况

深圳市DIP 病种目录库的各病种构成比中，中医优势病种在所有病种中的占比不到0.5%，但在S 医院的住院结算人次中，2020年和2021 年占比分别为8.06%、29.27%。2020 年 和2021 年 中 医优势病种结余率分别为24.99%、8.66%，而基层病种两年结余率均为负数，常见病种结余率变化较大，中医优势病种结余率相对稳定且均为正数，说明S 医院的中医优势病种相比其他病种更有优势。2020 年和2021 年中医优势病种参保人费用负担率分别为14.11%、12.96%，均低于其他病种，参保人负担相对最小（见表1）。

表1 基本情况

2.2 中医优势病种对医院运营的影响

2.2.1中医优势病种实施情况。除耗材占比和化验占比从2020年的16.31%和12.84%略微上升至2021年的16.33%和12.96%，中医优势病种的其余指标均出现不同程度下降。平均住院日下降0.63天，药占比从20.09%下降至17.85%，检查占比从11.57%下降至10.95%。住院次均费用下降7%，实际住院次均费用下降23.63%（见表2）。

表2 中医优势病种实施情况

2.2.2同病不同病种组的分析。选取2020年和2021年均是中医优势病种的病种进行分析，按照西医诊断（即主要诊断）和ICD-10前四位编码（即亚目）相同，在2020年和2021年深圳市DIP病种目录库查找，发现有些病种归类在两个病种组，有些同时归类在三个病种组，由于篇幅有限，选出9个病种计算次均费用、平均标准分值和结余率。

结果显示，中医优势病种在次均费用上，与常见病种和基层病种的差异无明显规律；
在平均标准分值上，中医优势病种的分值相对常见病种和基层病种较高；
在结余率上，中医优势病种未出现负结余，且结余率通常比常见病种和基层病种高（见表3）。

表3 同病不同病种组的分析

3.1 中医优势病种与DIP付费结合效果良好

首先，从医院的角度看，中医优势病种的标准分值较高，结余率为正数且稳定；
从患者的角度看，参保人负担率在四个病种类别中最低，负担最小；
从医保的角度看，住院次均费用增幅和实际住院次均费用增幅为负数，医院通过控制成本降低了医疗费用增长速度。其次，中医提供医疗服务的过程讲究整体性，其治疗过程很多情况下无法进行细分，这一特点和DIP 付费的精神一致，两者结合有利于医疗机构在提供中医药服务的时候拥有更多的自主性[4]。

3.2 对医生的激励有待提高

一方面，大部分情况下，同一个疾病入组中医优势病种会得到较高的分值，使得医生更愿意将疾病归类到中医优势病种组。另一方面，在不确定病种具体分值的情况下，医生在操作过程中仍会选择原来的模式，而不是更有中医特色的治疗方式。最后，DIP 模式下医院和医疗保险机构共同承担财务风险，但风险未转移到医生身上，DIP 未与医生绩效挂钩[5]。虽然医院均对医生宣讲费用管理的重要性，但医生节约成本的理念并未完全形成。

3.3 医保支付方式未体现门诊中医优势病种

长期以来，医保支付方式更适合西医诊疗方式，亟须探索符合中医药特点的医保支付方式。尽管已有51 个中医优势病种纳入住院结算DIP 付费，但按照广东省医保局最新通知，要求加大医保支付对中医药的政策支持力度，对中医优势门诊病种实施DIP[6]。中医优势病种的数量仍需增加，医保支付方式改革对中医优势病种的支持在门诊也需体现。

4.1 把握中医优势病种，提高

核心竞争力

在DIP 付费下，各医院竞相探索提升核心竞争力的途径，中医优势病种对于中医医院来说是一大服务优势。特别病种两年的结余率均高达36%，说明对于三甲综合公立医院，更好的发展模式是“大专科、小综合”，即突出学科的特点，发展高水平医院[7]。作为中医医院的一大特色，中医优势病种的传承和发展亦需朝着高水平方向，鼓励医院收治微创手术和四级手术患者，以逐步提高重大疑难疾病诊疗能力和疗效水平。

4.2 支付方式改革与医生绩效考核挂钩

在两个“允许”政策下，即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，医院对结余进行合理分配[8]。建议根据医护人员的医疗服务数量和质量等指标，将医护人员绩效与医保基金结余、医院成本、参保人负担、平均住院日等结合，有针对性地对科室和医生进行绩效考核，例如将医保基金结余与医生奖金挂钩，结余奖励，超支处罚。同时应鼓励创新，重点关注新技术、新药品、新耗材，单独区分创新区域，对于因为创新而导致的费用过高的病例，单独核算。

4.3 坚持中西医“同病同效同价”，按疗效价值付费

与西医相比，简便效廉是中医的特色，但一味强调价格低廉，医生为了维持收入会增加不必要的项目，甚至用“以西补中”来维持医疗机构的运行[4]，因此中医优势病种更应在价格上体现其技术。广西柳州市进行疗效价值付费试点取得良好成效，采用中医治疗、不做手术达到西医做手术同等疗效的中医优势病种，医保基金可按照病种所在DRG 组外科不伴合并症、伴随症病组的基准点数的80%予以支付[9],从疗效价值的角度确定中医优势病种付费标准，实行“同病同效同价”，能更好地激励医疗机构提供高质量的服务[10]。