郑则敏教授治疗带状疱疹后遗神经痛经验探析

谢文明 施婉玲

郑则敏教授是第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，福建省名中医，中华中医药学会周围血管病专科人才培养指导老师；
郑老从事中医外科临床、科研工作60余载，擅治各种外科疑难杂症，中医特色鲜明，临床疗效显著，深受患者好评。笔者有幸侍诊其右，获益匪浅，现将郑则敏教授治疗带状疱疹后遗神经痛诊疗经验总结如下。

带状疱疹后遗神经痛(PHN)是带状疱疹痊愈后出现的一种病理性神经痛，疼痛性质可以是烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样，是一种以疼痛为主或者多种疼痛并存；
疼痛持续时间可持续数月也可伴随终生，因此易导致患者焦虑抑郁状态，影响患者的生活质量[1]。目前其西医发病机制尚不明确，但现代生理病理学研究显示，带状疱疹后遗神经痛的发生是水痘-带状疱疹病毒 (Varicella-zostre Virus, VZV) 潜伏在感觉神经节中，当免疫力低下时, VZV活化、繁殖, 引起感觉神经节的炎性改变从而引起周围神经、中枢系统损伤[2]。因此机体免疫功能的降低是带状疱疹后遗神经痛发生率上升的一个主要原因；
带状疱疹急性期未及时诊治或误治，也是带状疱疹后遗神经痛发生的原因之一。

带状疱疹在中医学范畴中被称为“蛇串疮”“缠腰火丹”等，以肝脾湿热内蕴、外泛肌肤为主要病因病机。皮疹愈合后遗留顽固性神经痛，称带状疱疹后遗神经痛(PHN),带状疱疹后遗神经痛在中医学中被称为“蛇丹愈后痛”“蛇丹痛”，最早见于《诸病源候论》：“甑带疮者缠腰生，此亦风湿搏血气所生，状如甑带，因以为名”。主要病机为气血不畅，不通则痛；
随着中医学的不断发展和各医家对PHN的研究及认识逐渐深入，现代医家对此病的辨证思路、病因病机虽有不同见解，但大多以“不通则痛”和“不荣则痛”为主。治疗上以活血化瘀和扶正补虚为主。白彦萍认为此病的发生是正气虚损，不能托余邪外出，因虚致瘀而成，治疗需在辨证论治基础上补虚祛瘀并重[3]；
李婕等[4]在壮医“气血均衡学说”[5]基础上创造性提出了“诸病疼痛，皆属于瘀”“诸病瘙痒，皆属于瘀”“诸病瘀滞，皆属于气”指出气滞血瘀是主要病机，治疗上黄老以中药壮药内服，加以莲花针拔罐祛瘀等疗法，内外兼治，提高疗效；
张丰川等[6]认为稽留毒邪复燃，循经走络，气血阴阳失调，经络损伤是此病主要病机，治疗上强调清热解毒以护络，益气养血以修络，化瘀通络以镇痛；
魏品康认为“百病多为痰作祟”“怪病多痰”，此病的发生与痰邪密不可分，“治病先去邪，邪去正自安”，以消痰通络，理气止痛为治则[7]。

3.1 从脾胃论治《素问》提出“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不可干”，脾胃为后天之本，气血生化之源。脾失健运，胃失受纳，气血生化乏源，百病丛生。郑老认为，福建地处南方，湿热为盛，脾喜燥恶湿，湿热之邪损伤脾胃，致脾胃运化失司。而带状疱疹后遗神经痛又多发于高龄及免疫功能低下的患者，此类患者热病日久，多气阴两亏，脾胃虚弱，虽疱疹已退，但余毒未清、湿热仍聚，湿滞胃肠脾失健运而致气血运化失常，肌肤失于濡养，因此疱疹消退后仍出现疼痛，此为不荣则痛。郑老在治疗时注重顾护脾胃以扶正补虚，临床中常选用板蓝根、芦根、茵陈、薏苡仁等以清利湿热，清解余毒；
茯苓、砂仁、稻香陈等顾护脾胃，以防升降失调，以利运化有度；
饮食调护方面宜饮食有节、清淡为宜，五味太过易使脾胃功能失常，疾病蜂起，同时饮食有节不仅有利于疾病的恢复，对于疾病的防治也有重大现实意义。

3.2 从肝调治肝主疏泄，调畅气机，随着社会经济的发展，生活工作压力大，自身情绪无法平衡，肝失疏泄，气机郁滞，郁久化热，热而生痛。郑老认为带状疱疹后遗神经痛是带状疱疹后期，疱疹消退，余毒留滞经络致气血运行受阻，气滞血瘀则不通则痛，如《疮疡经验全书·火腰带毒》所述：“火腰带毒，受在心肝二经，热毒伤心流于膀胱不行，留在皮肤，此是风毒也”。带状疱疹多侵袭肝经，老年患者肝失疏泄功能本已渐衰，疼痛又致肝郁更甚，气血运行不畅经络阻塞而致气滞血瘀，因此在治疗上郑老注重疏肝理气，活血通络止痛，同时结合经络之所主部位选用引经药，使药力通达患处。临床中郑老常选用柴胡、龙胆草以疏肝解郁、泻肝胆火、行气止痛，同时引药直达病所；
延胡索辛散温通，既入血分，又入气分，既能行血中之气，又能行气中之血，得川楝子之助，共同发挥行气止痛之效。肝体阴而用阳，患者在治疗期间应保持心情舒畅, 良好积极的情绪利于气血调和,也可减轻疼痛，对疾病的治疗及愈后有着很大的帮助。

3.3 擅用虫药郑老擅用虫药，他认为虫类善行，可入络搜毒，提出“痛须用虫药”的观点。《临证指南医案》：“辄仗蠕动之物，以松透病根”。临床上以全蝎、蜈蚣为对药，共奏通络止痛之效。《医学衷中参西录》载：“蜈蚣，走窜主力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”“蝎子，善入肝经……其性虽毒，转善解毒，消除一切疮疡，与蜈蚣之伍药，其力相得益彰也”；
僵蚕“活络通经，驱风开痹”。同时郑老注意活血通络之品多辛温香燥易伤阴液，老年患者久病入络，血瘀还伴有阴津亏耗，使用时应中病即止，不可辛燥伤阴且需防中毒[8]。

患者男性，67岁，左侧胁肋部疼痛80余天。80余天前患者外感愈后左胁肋部皮肤出现簇集性水疱伴疼痛，于当地医院诊断为：带状疱疹，经治疗后疱疹消退。辰下：左胁肋部针刺样痛，局部皮肤色暗，心烦，口苦，纳差寐欠安，舌暗红苔薄黄，脉沉弦。辨证：气滞血瘀，肝郁化火。治则：理气止痛，活血化瘀。处方：丹参9 g,赤芍12 g,醋延胡索9 g,蜈蚣2头,全蝎6 g,忍冬藤12 g,北柴胡10 g,茯苓15 g,薏苡仁18 g,芦根12 g,板蓝根12 g,藿香4 g,稻香陈4 g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。嘱服药期间清淡饮食，注意休息，调整情绪。

二诊时诉：疼痛较前缓解，情绪及睡眠较前改善，口干口苦，舌淡红苔微黄脉沉。于原方基础上去板蓝根，加木瓜10 g,茵陈6 g,黄芩5 g。服14剂。

三诊时诉：疼痛基本消退，口干口苦好转，纳可寐安。于前方基础上去柴胡、木瓜、薏苡仁、芦根、茵陈、黄芩，加龙胆草10 g,莪术12 g,三棱10 g,徐长卿12 g。再服7剂以巩固治疗。随访1个月，诸证俱缓，患部已无不适，未见复发。

按语：患者以左胁肋部疼痛就诊，疼痛日久，瘀阻脉络，情绪失和，气机郁滞则不通则痛，川楝子、忍冬藤活血通络，行气止痛；
赤芍活血止痛，《本草从新》：“白芍药……白益脾，能于土中泻木，赤散邪，能血中之滞”，丹参、全蝎、蜈蚣通络止痛，全蝎、蜈蚣有明显的镇痛、抗炎作用，二药伍用，相得益彰。柴胡不仅引药入肝经，使药力直达病所，一方面配合板蓝根以疏肝兼清余毒，现代药理研究显示板蓝根对多种细菌和病毒有抑制作用,同时可增强免疫功能；
另一方面配合延胡索疏肝行气止痛，延胡索中所含的延胡索乙素有显著的镇痛、镇静的功效;患者年老体虚，病起于外感愈后，“正气存内，邪不可干”，故方中加入薏苡仁，茯苓达健脾扶正以增效，加用藿香、稻香陈以顾护脾胃，使祛邪不伤正。

带状疱疹后遗神经痛是VZV侵犯神经引起的皮肤病的常见后遗症，临床上提倡早期治疗、个体化治疗及综合治疗[9]可减少PHN的发生，而减轻患者疼痛提高患者生活质量是临床治疗目的，中医药治疗临床疗效显著，具有一定优势。情志不合，肝失疏泄，气机郁滞；
饮食不节，脾失健运，运化失司，气血不荣而致肝脾不和、气血失调是PHN发生的基础，因此郑老临床治疗以肝脾兼调，理气活血，通络止痛为主，临证化裁为临床治疗PHN提供一个新思路。