脂源性急性胰腺炎糖脂代谢紊乱特点及临床意义分析

刘小琴 陈 园

（1. 湖北省鄂州市鄂城区机关医务所 鄂州 436000；
2. 湖北省鄂州市鄂城区碧石渡镇卫生院 鄂州 436000）

急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是临床常见的急危重症之一，常见病因有胆道系统结石所致的胆源性急性胰腺炎和高甘油三酯血症（Hypertriglyceridemia，HTG）导致的高甘油三酯血症性胰腺炎（Hypertriglyceridemic pancreatitis, HP）。随着人们生活水平提高和饮食结构的改变，HP发病率呈上升态势，当TG≥11.3mmol/L可引发AP，HP合并糖尿病时容易导致糖尿病酮症酸中毒（Diabetic ketoacidosis，DKA）和HP并存的危重症[1]；
同时，高达10-15%的DKA患者可并发AP[2]，而这部分患者通常合并有HTG[3]。因此，AP和糖脂的代谢紊乱在临床上可同时存在且相互影响，导致各种复杂的临床急诊组合，尤其当AP和DKA并存时容易导致急诊临床的漏诊和医疗隐患，及时正确识别并处理多种急症并存的情况尤为重要。

胰腺在糖脂消化吸收和代谢调节中具有关键作用，发生AP时势必导致糖脂的代谢紊乱，但由于个体差异，糖脂代谢紊乱的表型在不同AP患者中差异较大，有些患者合并有糖尿病（Diabete mellitus, DM）、HTG，或者同时合并DM及HTG、或者为单纯性胆源性AP。鉴于高脂血症在AP病程中既可作为病因、又可成为病理结果，具有复杂的影响，因此分析血脂代谢规律可能为本病的全面把握和病情监测提供依据。本研究通过收集HP+DKA、HP+ DM、HP、AP+DM及单纯AP患者临床资料，分析其血脂谱的构成及血清淀粉酶（Serum amylase，S-AMY）、脂肪酶（Lipase，Lip）活性等资料，从而了解不同血脂成分在不同代谢表型的AP中的变化特点与相互关系，揭示其内在规律，为AP的临床识别、病情观察及预后提供思路。

1.1 资料收集与分组

病例纳入标准：①年龄限制在18-60岁；
②AP诊断明确：按照2013年《中国急性胰腺炎诊治指南》标准，即临床症状、酶学、影像学三项符合两项即可确诊：①（急性、突发、持续、剧烈的）上腹部疼痛，常向背部放射；
②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少＞3倍正常上限值；
③增强CT/MRI或腹部超声提示AP影像学改变，患者DM、HTG及DKA诊断由既往病史或实验室指标支持。病例排除标准：①脓毒症、肝肾功能严重损害及多器官功能障碍综合征等疾病；
②胰腺肿瘤患者；
③精神异常，不能配合检查者。按照上述标准，收集我院2021年5月到2022年5月在鄂州市中心医院肝胆外科住院治疗的AP患者65例，患者根据患者合并疾病不同，将病例资料分5组，其中HP+DKA组共7例、HP+ DM组共9例、HP组共14例、AP+DM组共8例及AP组27例。本研究方案经由贵阳市第一人民医院伦理委员会审批（批号：2018021），所纳入患者均签署知情同意书，所有患者严格按照原发疾病及合并症进行规范治疗。

1.2 观察指标

收集上述病例中患者入院次日空腹血液标本所检测的血脂相关指标的检测结果，包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）、载脂蛋白A（ApoA）、载脂蛋白B（ApoB）及胰腺酶学相关的指标血清淀粉酶（S-AMY）、血清脂肪酶（Lip）。

1.3 统计学处理

2.1 基线资料

5组患者中男性24例，女性41例；
平均年龄46.5岁，各组之间的性别，年龄没有显著性差异；
平均体重指数（BMI）为26.1±4.8，HP组明显高于非HP组；
急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分中，HP+DKA组、HP+DM组及AP+DM组明显高于AP组，HP组与AP之间没有显著性差异（P＞0.05），见表1。

表1 5组患者基性资料

2.2 各组患者血脂与胰腺酶学分析

通过单因素方差分析（ANOVA）可以看出：5组患者血脂谱中，TC、TG、LDL、VLDL四项指标在各组间达到极显著性差异（P＜0.01），见表2。

表2 各组间血脂与胰腺酶学方差分析

具体到每组每个指标进行比较分析，可以看出：①TC、TG、LDL、VLDL水平在各组中的比较：HP+DKA组＞HP+DM组＞HP组＞AP+DM组及AP组，在AP+DM及AP组中明显低于HP+DKA组及HP+DM组（P＜0.05）；
②TC、LDL在HP组中明显低于HP+DKA组（P＜0.05）；
③LDL在AP+DM组中明显低于HP组（P＜0.05），见表3。

表3 不同表型的急性胰腺炎血脂谱与胰腺酶学的结果比较分析

2.3 血脂谱与胰腺酶学各组分的相关性分析

通过Pearson相关系数（ Correlation Coefficient，CC）分析可以看出，TC、TG、HDL、LDL、VLDL相互之间均表现为显著性正相关（P＜0.01）；
TC、TG、LDL、VLDL与ApoA表现为显著的负相关（P＜0.05）。血AMY与Lip表现为显著的正相关（P＜0.05），但两者与血脂的任何组分均无显著性相关，见表4。

表4 急性胰腺炎血脂谱与胰酶各组分的相关性分析

胰岛在糖脂的消化吸收与合成代谢中居于中心地位， AP可导致糖脂的消化吸收及代谢紊乱、激活全身炎症反应综合征从而导致高血糖、高血脂等急性或慢性代谢紊乱综合征，因此糖脂异常可一定程度反应AP病情的严重性和病理改变的差异，个体不同的糖脂紊乱表型可能隐藏不同的病理改变，深入认识血脂的变化特征可帮助我们更全面的把握患者病情，防止并存疾病的漏诊。

从各组患者的基线资料可以看出，HP患者BMI明显高于非HP患者，这与肥胖患者易合并高脂血症，尤其是HTG，而后者是AP的直接诱发因素[4]，其原因在于胰脂肪酶将TG大量水解为游离脂肪酸（FFA），后者对胰腺内皮细胞和腺泡细胞都有毒性作用，从而诱发AP；
胆源性的AP则与胆系炎症蔓延、胰腺管道排泄不畅及反流等因素相关，故肥胖与高脂血症等合并症明显少于HP患者，体现了二者不同的发病机制。在病情严重性方面，既往研究[5]证实AP患者血清TG升高与持续性器官衰竭、更高的死亡率和更高的全身炎症反应综合征（SIRS）直接相关。本研究从APACHE Ⅱ评分来看，HP+DKA组评分＞HP+DM组评分＞AP+DM组评分＞HP及AP组评分，而血脂成分中的TC、TG、LDL、VLDL水平则表现为HP+DKA组＞HP+DM组＞HP组＞AP+DM组及AP组，可见APACHE Ⅱ评分与TC、TG、LDL、VLDL水平在HP高度一致，表明TC、TG、LDL、VLDL水平可反映出HP病情严重程度及是否合并有血糖的代谢紊乱。过高水平的TC、TG、LDL、VLDL既可成为HP的发病因素，在HP病程中可进一步升高[6]，在DM基础上合并HP则可使四种血脂组分进一步升高，病情进展到DKA时则到达最高。合并DM的HP患者血脂较单纯HP高其原因可能与T2DM患者普遍具有胰岛素抵抗的特性，胰岛素水平相对较高，造成内源性血脂合成过度而导致血脂水平升高，一旦发生DKA时，脂肪组织的脂肪酶被激活，游离脂肪酸大量的释放，促进肝脏合成VLDL；
同时由于DKA导致外周组织脂蛋白脂肪酶活性的降低，清除VLDL能力下降，从而进一步导致高脂血症；
此外，发生DKA时胰高血糖素、皮质醇、儿茶酚胺等应激相关的激素大量分泌，促进脂肪进一步分解代谢，也对高脂血症的形成起到重要作用。本研究所收集的病例中，65例AP患者中HP占30例，合并DKA占7例。因此，临床上对于高脂血症和DKA并存的急腹症患者除考虑DKA对胃肠道刺激引起腹痛外，也应重视应激性高脂血症可能诱发的HP。同时对于HP患者应注意排除因胰岛的过度破坏而导致的血糖代谢紊乱甚至DKA的可能。这些病理特点体现了以胰岛破坏为中心的糖脂代谢紊乱内在的相互关联性，是危重HP患者同时存在高脂血症、AP和DKA的基础。本研究表明：血脂紊乱基础上发生的HP病情更重，且与血脂水平直接相关[7]；
HP合并DM时由于应激而可能进展为HP+DKA两种急危重症在同一个体并存，临床需注意甄别。此外，研究表明：DKA可能使HP的诊断，治疗和预后复杂化[8]。HTG通常掩盖AMY的升高而使HP漏诊。本研究中，病情严重程度不同的几组HP患者血AMY及LIP并无统计学差异，表明HP患者不能以胰腺酶学高低作为诊断和病情严重性判断的指标。因此腹痛伴乳糜微粒血症的患者，一定要考虑HP的存在，可进一步行腹部CT明确诊断[3]。

对于不合并高脂血症的AP 患者，是否合并DM对血脂水平并无明显影响。本研究中，单纯AP患者或AP+DM患者未见到血脂紊乱，也没有DKA发生，进一步表明高脂血症可促使AP+DM患者病情发展为DKA，推测与高脂血症导致胰腺血流缓慢及胰腺破坏加重，进一步影响血糖调节，从而易于诱发DKA。AP患者APACHE Ⅱ评分相对较低，凸显出AP对全身各器官与对代谢紊乱的影响较HP患者相对较小。

载脂蛋白调节脂蛋白颗粒的合成和代谢并稳定其结构。研究表明[9]：ApoB / ApoA比值与胰岛素抵抗之间正相关。本研究中，5组患者ApoA无明显差异，ApoB在AP+DM组，尤其是HP+DKA患者中明显降低，但无统计学差异。表明AP合并有DM的患者其载脂蛋白改变与单纯DM患者不同，可能是因为ApoA，ApoB和胰岛素抵抗都与炎症状态有关[10]，发生AP时患者处于系统性炎症反应综合征和应激状态，因此对载脂蛋白产生复杂的影响；
此外，本研究患者均相对年轻，心血管风险相对较小，因此载脂蛋白的代谢紊乱与单纯DM患者有所不同，具体机制尚需进一步研究。

另外，对于AP患者血脂紊乱，胰腺酶学的相关关系研究中，我们发现与传统的研究类似，AP患者TC、TG、LDL、VLDL、HDL相互之间均为正相关，与ApoA呈负相关。表明在不论在AP及HP患者中，血脂代谢仍然表现为内在的一致性。同时，在AP患者中，血脂任何成分的改变与胰腺酶学的高低并无统计学差异的相关性；
所有HP+DKA患者影像学CT评分均≥2分，但患者AMY及LPS水平并没明显差异，再次表明了血脂可能掩盖胰腺酶学的升高，因此不能以胰腺酶学高低作为评估患者病情严重程度的指标[11]。

总之，本研究表明，血脂中TC、TG、LDL、VLDL可作为AP患者代谢紊乱程度和病情严重性的指标，HP+DM需排除DKA的合并存在，HP患者胰腺酶学指标不能作为诊断和病情严重性的依据。