甲状腺透明变梁状肿瘤细针穿刺细胞学特征分析

安风仙，赵 阳，刘红刚，温文娟，尹艳华

1聊城市人民医院病理科，山东聊城 252000 2首都医科大学附属北京同仁医院病理学系 头颈部分子病理诊断北京市重点实验室，北京100730

甲状腺透明变梁状肿瘤(hyalinizing trabecular tumor，HTT)是较少见的甲状腺上皮来源的肿瘤，通常表现为良性的形态学特点及生物学行为。超声引导下细针穿刺技术及细胞学诊断在甲状腺肿瘤术前评估中发挥重要作用，精准的穿刺细胞学及术中病理学诊断对HTT患者的临床治疗有重要的指导作用。因HTT在细胞学特点上与其他常见肿瘤具有重叠性，细针穿刺常被诊断为甲状腺乳头状癌(thyroid papillary carcinoma，PTC)、可疑PTC或髓样癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)[1]。国内文献有关与HTT细针穿刺细胞学特点的报道较少，本研究分析HTT病例，结合超声检查、术中冰冻切片、石蜡切片及免疫组织化学特征，总结HTT的细胞学特点。

资料来源收集聊城市人民医院超声引导下HTT针吸细胞学3例，术中新鲜组织针吸涂片1例。所有病例诊断均经组织学证实。

方法回顾性分析聊城市人民医院诊断为HTT的细胞学病例，结合术中冰冻切片、常规组织病理切片、免疫组织化学染色及超声学检查，总结HTT主要的细胞学诊断要点及辅助鉴别诊断方法。

针吸涂片的制作(1)超声定位，选取合适的进针点，避免大的血管及重要的器官。(2)针吸涂片：皮肤常规消毒，选取2 ml注射器，采用负压抽吸法。(3)保持负压，快速反复进退针取样，避免出血。将抽吸物迅速推至载玻片，均匀涂片2～3张，立即固定。(4)固定及染色：95%乙醇固定，苏木素伊红染色，中性树胶封片。

新鲜组织穿刺固定结节，穿刺操作方法：(1)固定标本，选取2 ml注射器，采用负压抽吸法；
(2)将抽吸物迅速推至载玻片，均匀涂片2～3张，立即固定；
(3)固定及染色：95%乙醇固定，苏木素伊红染色，中性树胶封片。

一般情况4例均为女性，3例位于甲状腺左叶、1例位于甲状腺右叶；
直径0.7～1.8 cm，平均直径1.3 cm；
2例细胞学诊断不除外HTT，1例诊断HTT可能性大，不除外MTC，1例诊断为PTC；
组织学均诊断为HTT；
免疫表型1例CK19(-)，1例CK19(弱+)，2例CK19(局灶+)，2例Ki-67(MIB-1)(胞膜+)，1例Ki-67(MIB-1)(胞质+)，1例Ki-67(MIB-1)(胞膜/胞质+)；
BRAFV600E 1例为突变，3例未做。

HTT细针穿刺细胞学特点出血背景，透明变物质周围呈辐射状排列的细胞簇，胞质嗜酸性细颗粒状，细胞核/质比小，细胞边界不清。细胞核偏位，核呈卵圆形或梭形，含有大量的核内假包涵体和核沟(图1～6)。细针穿刺中HTT的另一个特征是存在纤维化/透明基质和类似胶体的黏液样致密团块。

图1 肿瘤细胞呈小簇或分散排列(HE，× 200)

图2 出血背景，细胞呈簇状排列，未见乳头状排列(HE，× 100)

图3 肿瘤细胞胞质丰富嗜酸性、边界不清，细胞核卵圆形，可见核内假包涵体(HE，× 400)

图4 肿瘤细胞两端细长胞质突起，可见核沟和核内假包涵体(HE，× 400)

图5 肿瘤细胞核拉长、弯曲，围绕透明样变物质呈放射状排列(HE，× 200)

图6 透明样变物质内可见拉长的肿瘤细胞，单个存在的肿瘤细胞两端可见突起的嗜酸性胞质(HE，× 200)

HTT组织特点肿瘤细胞呈多边形或梭形，丰富嗜酸性胞质，核卵圆形或梭形，可见核沟及核内假包涵体，并见小核仁，核分裂象罕见，肿瘤细胞主要呈实性小梁状或巢状生长模式，小梁间可见丰富的类似于MTC淀粉样物质的透明变性物质(图7)，需要与PTC和MTC进行鉴别。

图7 肿瘤细胞呈梁状、器官样排列，小梁间见透明变的基底膜样物质沉积(HE，× 200)

HTT免疫组织化学特点Ki-67抗体(克隆号MIB-1)可在肿瘤细胞膜呈弥漫阳性表达(图8)，是HTT特征性免疫组织化学表达。

图8 Ki-67(克隆号MIB-1)免疫组织化学(EnVision，× 200)

HTT的超声学表现低回声或等回声实性结节，边界清楚，通常不见钙化。

HTT是一种少见有争议的甲状腺病变，好发人群为40～50岁的女性。病变存在争议，因为HTT最初被认为是一种独特的肿瘤，但其细胞核的特点与PTC具有相似之处，有学者认为是PTC的变异型[2]。细针穿刺细胞学诊断在甲状腺病变术前诊断中占据重要地位，HTT的细胞学诊断困难，其一是因为该肿瘤少见，经验不足，其二形态学上与PTC和MTC具有相似的特点。核沟和核内假包涵体易误诊为PTC，透明变基质与MTC的淀粉样物质不易鉴别，易误诊为MTC。HTT的细胞学特征与PTC和MTC存在着重叠，且HTT的细胞学特点对病理医生仍较为陌生，因此，细胞学正确诊断HTT仍面临巨大挑战[2]。本研究1例细胞学诊断HTT可能性大，不除外MTC；
2例不除外HTT；
1例可疑PTC，组织学最后均确诊为HTT。细针穿刺细胞学诊断和术中冰冻诊断对制定手术方案至关重要，因此，应减少HTT术前及术中诊断的误诊率。

Casey等[3]详细描述了HTT的细胞学特征。HTT的细针穿刺细胞学特点：出血背景，细胞可以单个散在，也可呈相互黏附的簇状或形成具有小梁状表现的簇状。瘤细胞呈多边形至梭形，胞质中等量或丰富；
细胞核卵圆形或短梭形，染色质细腻颗粒状，可见小核仁，易见核沟和核内假包涵体、细胞核轮廓不规则等特征，有类似甲状腺乳头状癌核的特点[4]。本研究细胞学特点与文献报道[3]一致。因HTT具有乳头状癌的一些特征，细针穿刺常被误判为可疑或直接诊断为甲状腺乳头状癌，但间质存在嗜酸性透明变物质、瘤细胞簇黏附并不紧密、有小梁状或合体样结构、瘤细胞围绕嗜酸性轴心呈放射状分布、丰富的嗜酸性或嗜双色性胞质、细胞核相对拉长、无乳头状结构及纤维血管轴心、无砂粒体等，这些特点均倾向于HTT的诊断而不支持乳头状癌的诊断。间质内嗜酸性透明变样物质类似淀粉样物质，易误诊为MTC，但是MTC细胞核染色质呈胡椒盐样，核膜较薄，排列松散，背景也很干净，可以除外MTC[5]。本研究显示胞质内黄色小体偶尔见于乳头状癌、滤泡癌和许特莱细胞腺瘤中，但是黄色小体更多地出现在HTT的细胞质内，当甲状腺肿瘤的细胞学涂片中见到黄色小体时首先要想到HTT的可能[6]，本研究未见典型黄色小体。

细胞学诊断紧密结合超声检查结果，可以大大减少误诊率。所有患者均行超声检查，超声示界限清晰、等回声或低回声肿块，未见钙化和微钙化，提示肿瘤是良性或偏良性的病变[7]，超声诊断结果对细胞学正确诊断有重大意义。本研究每例细针穿刺细胞学病例都参考超声检查结果，HTT超声表现通常显示明确的等回声或低回声的边界清楚的实性结节，更接近于滤泡性肿瘤或滤泡性乳头状癌，而不是典型的PTC超声表现。当超声检查提示为良性或偏良性病变而细针穿刺怀疑PTC或MTC时，应仔细评估所有的细胞涂片，观察肿瘤细胞的排列方式、间质成分及细胞的特点，诊断时应想到HTT的可能性，也可进行细胞块免疫组织化学染色及术中冰冻切片进一步诊断，提高HTT的准确性，避免过度手术。

HTT最具特征性的免疫组织化学标志物之一是Ki-67，其着色部位受孵化温度及抗体种类影响，大多数Ki-67抗体阳性表达均定位在肿瘤细胞的胞核，而Ki-67抗体(克隆号MIB-1)可在HTT肿瘤细胞膜呈弥漫阳性表达。本研究表明在甲状腺肿瘤中，Ki-67阳性染色定位于细胞膜或细胞质的现象仅见于HTT，且只有使用克隆号 MIB-1并在室温下孵化时才可出现，3个条件缺一不可[8]。因此，认为 Ki-67(MIB-1)是鉴别HTT与其他甲状腺肿瘤的重要标志物之一。另外，CK19免疫表达通常在PTC中强阳性表达，但在HTT中表达不一。

与PTC相比，在HTT中未发现BRAFV600E突变，本研究1例进行了BRAFV600E突变的检测，未发现突变，与文献报道[3]一致，但在HTT病例中(高达62%)存在RET/PTC重排[9]。

鉴别诊断：主要包括甲状腺乳头状癌[肿瘤细胞排列呈片状、乳头状或滤泡样，免疫组织化学CK19(+)、Ki-67(MIB-1)(细胞核+)]和髓样癌(肿瘤细胞散在或疏松片状排列，间质内较多淀粉样物质沉积)，具体鉴别诊断同文献[10]。

Carney等[11]在一大样本研究中显示所有HTT患者均行单纯甲状腺切除术，仅1例出现脉管内瘤栓、包膜侵犯并发肺转移。HTT的生物学行为存在争议，2017版 WHO 将其归入到交界性肿瘤中。HTT多表现为良性生物学特征，对其采取单纯手术切除并长期随访即可。

综上，尽管HTT的特征明确，但细胞学标本做出正确诊断还有一定难度。诊断时要结合超声学结果，当细胞聚集呈簇状围绕嗜酸性轴心呈放射状排列，胞质丰富嗜酸性颗粒状，核沟和核内假包涵体易见，又未见到乳头状、滤泡状或拥挤片状排列的细胞团时，要考虑HTT的可能性，避免过度治疗。