经筋透刺针法治疗顽固性特发性面神经麻痹临床疗效观察

杨 欢 袁庆东 郭楠楠

(1.北京市羊坊店医院针灸科，北京 100038；
2.中国中医科学院望京医院针灸科，北京 100102)

特发性面神经麻痹为茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫，其中不完全性面瘫大约1～2个月内可恢复或痊愈，完全性面瘫患者通常需要2～8个月甚至更长时间才能康复[1]。临床上倾向于把发病2个月以上，经常规治疗后面神经功能未见恢复或显著恢复者称为顽固性特发性面神经麻痹或难治性特发性面神经麻痹[2-4]。多数顽固性特发性面神经麻痹患者在患病早期已接受相应的中西医治疗，但病情仍迁延难愈，主要表现为“鳄鱼泪”、联带运动、面肌痉挛、面肌僵硬感、耳鸣等，有碍容貌，给患者的学习、工作、生活和身心健康带来较大的影响，严重影响患者的生活质量。

特发性面神经麻痹属中医学面瘫病范畴，是针灸科常见病种。针灸经络理论认为，面瘫病属于经筋病范畴，多为劳作过度，情志郁结，机体正气不足，面部脉络空虚，卫外不固，风寒或风热乘虚入中面部经络，导致经气闭阻，面部经筋失于濡养，筋肉失于约束，筋肌迟缓不收而致[5]。在经筋理论的指导下发展而来的经筋刺法强调应用围刺、透刺、排刺等针刺方法治疗经筋病。经筋刺法治疗面瘫病也常以面部瘫痪肌群的经筋透刺、排刺为主[6-7]。本研究采用经筋透刺针法治疗顽固性特发性面神经麻痹26例，并与常规透刺法治疗26例对照观察，结果如下。

1.1 一般资料 选择2016年2月至2020年6月北京市羊坊店医院针灸科(26例)及中国中医科学院望京医院针灸科(26例)诊治的顽固性特发性面神经麻痹患者52例，按照随机数字表法分为2组。治疗组26例，男11例，女15例；
年龄最小21岁，最大68岁，平均(42.50±13.30)岁；
病程最短2个月，最长11个月，平均(4.81±2.15)个月；
病灶部位：左侧17例，右侧9例；
面神经功能评分[8]：最低5分，最高32分，平均(17.73±8.17)分；
面神经功能分级[8]：Ⅱ例0例，Ⅲ级7例，Ⅳ级9例，Ⅴ级10例。对照组26例，男12例，女14例；
年龄最小22岁，最大67岁，平均(42.58±10.99)；
病程最短2个月，最长10个月，平均(4.65±2.02)个月；
病灶部位：左侧15例，右侧11例；
面神经功能评分：最低7分，最高35分，平均(18.50±8.65)分；
面神经功能分级：Ⅱ级1例，Ⅲ级7例，Ⅳ级8例，Ⅴ级10例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断：依据《神经病学》[1]中特发性面神经麻痹的诊断标准。表现为：急性起病，患侧面部表情肌瘫痪，额纹消失，不能皱眉蹙额，眼裂不能闭合或闭合不全，部分患者起病前有患侧耳后持续性疼痛和乳突部压痛。体征常见患侧闭眼时眼球向外上方转动，露出白色巩膜；
患侧鼻唇沟变浅，口角下垂，露齿时口角歪向健侧；
鼓气、吹口哨漏气；
患侧食物易滞留患侧齿龈；
部分患者可见舌前2/3味觉消失、听觉过敏；
部分患者还有乳突部疼痛，耳廓、外耳道感觉减退和外耳道、鼓膜疱疹。具有上述典型症状，无其他神经系统阳性体征，排除颅内器质性病变，即可确诊。中医诊断：符合《针灸学》[5]中面瘫病的诊断标准。口眼斜，表现为一侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪，额纹消失，眼裂变大，露睛流泪，鼻唇沟变浅，口角下垂，歪向健侧，患侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊，或伴有耳后疼痛、味觉减退、听觉过敏等症状。病程较长者，兼见肢体困倦无力，舌淡，苔白，脉沉细无力。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准；
病程在2个月以上，仍有患侧额纹消失或变浅，鼻唇沟变浅，口角歪斜或下垂，蹙额、皱眉障碍，闭眼不全，鼓颊障碍，面部板滞感，夹食，可伴有或不伴有联动等症者；
年龄18～70岁，性别不限；
能接受针刺疗法者；
自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 周围性面神经麻痹继发于其他疾病者，如急性感染性多发性神经根神经炎、腮腺炎或腮腺肿瘤、后颅窝病变、脑血管意外等；
伴有其他严重疾病者，包括肝、肾、心血管疾病和造血系统等严重原发性疾病者及精神病；
妊娠期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予经筋透刺针法治疗。取穴：取水沟、承浆；
患侧阳白、四白、攒竹、鱼腰、丝竹空、翳风、太阳、地仓、颊车、颧髎、迎香、牵正、下关；
双侧风池、合谷、足三里。操作：患者仰卧位。针刺部位用75%酒精棉球常规消毒。阳白穴：一穴四针，选用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针(汉医牌，长春爱康医疗器械有限公司)，平刺进针，分别针向上星、头维、攒竹、丝竹空穴，进针深度30 mm，高频低幅捻转1 min。四白穴：一穴两针，针具同前，平刺进针，分别针向目内眦、目外眦，进针深度30 mm，高频低幅捻转1 min。太阳透刺地仓：选用0.35 mm×100 mm一次性无菌针灸针，从太阳穴平刺进针，针向地仓穴，进针深度75～90 mm，高频低幅捻转1 min，针下有滞针感后稍向上提，保持针体深度不变；
地仓透刺颊车：选用0.30 mm×75 mm一次性无菌针灸针，从地仓穴平刺进针，针向颊车穴，进针深度60 mm，高频低幅捻转1 min，同时在两穴之间排刺，针具同阳白穴，每隔15 mm刺1针，直刺进针5 mm即可，不施手法。以下穴位均使用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针，攒竹透刺鱼腰：平刺进针，针刺深度30 mm，不施手法，得气即止；
丝竹空透刺太阳：平刺进针，针刺深度30 mm，不施手法；
水沟、承浆：分别向患侧平刺，针刺深度15 mm，不施手法，得气即止；
迎香：向鼻根部斜刺进针，刺入即可；
风池：向鼻尖方向直刺进针，深度30 mm，不施手法，得气即止；
其余穴位采用常规针刺，平补平泻法，得气即止。留针30 min。隔日1次，10次为1个疗程，休息2 d后进行下一疗程，共治疗3个疗程。

1.3.2 对照组 予常规透刺法。取穴：同治疗组。操作：患者体位、针刺部位消毒、相应穴位选用针具均同治疗组。阳白透刺鱼腰：从阳白穴平刺进针，针向鱼腰穴，深度30 mm，高频低幅捻转1 min；
四白穴：直刺进针，深度5 mm，刺入即可，不施手法；
太阳透刺颧髎：从太阳穴平刺进针，针向颧髎，深度30 mm，高频低幅捻转1 min；
地仓透刺颊车：从地仓穴平刺进针，针向颊车穴，进针深度60 mm，高频低幅捻转1 min，两穴之间不排刺。其余穴位刺法均同治疗组。留针30 min。隔日1次，10次为1个疗程，休息2 d后进行下一疗程，共治疗3个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①面神经功能评分[8]。记录2组患者治疗前后面神经功能评分情况，并计算治疗前后评分差值进行统计学分析。面神经功能评分总分=面神经动态观评分-面神经静态观评分-并发症评分。满分为50分。其中面神经动态观包括抬额、闭眼、鼓腮、煽鼻、动嘴5项，每项依据其运动功能(与健侧面部比较)程度评分，5项之和即为面神经动态观评分，评分值越高，表示面神经功能越好。面神经静态观包括额纹、眼眉、眼睑、鼻孔、鼻唇沟、人中沟、口型、颏唇沟8项，每项依据其静态下表现(与健侧比较)评分，8项之和即为面神经静态观评分；
并发症包括联带运动、面肌挛缩、面肌抽搐、鳄鱼泪征，根据其程度进行评分，4项之和即为并发症评分。面神经静态观评分和并发症评分分值越低，表示面神经功能越好。②面神经功能分级[8]。比较2组治疗前后面神经功能分级，并进行统计学分析。Ⅰ级：面神经功能正常，面神经功能评分总分在47～50分之间；
Ⅱ级：轻度轻症面瘫，面神经功能评分总分在35～46分之间；
Ⅲ级：中度中症面瘫，面神经功能评分总分在25～34分之间；
Ⅳ级：中重度中重症面瘫，面神经功能评分总分在15～24分之间；
Ⅴ级：重度重症面瘫，面神经功能评分总分在14分以下。

1.5 疗效标准 痊愈：治疗后，面神经功能评分总分为47～50分；
显效：治疗后，面神经功能评分总分提高15分以上；
有效：治疗后，面神经功能评分总分提高10分以上；
无效：治疗后，面神经功能评分总分提高不足5分[8]。

2.1 2组治疗前后面神经功能评分比较 治疗后，2组面神经动态观评分和面神经功能评分总分均较本组治疗前升高，静态观和并发症评分均较本组治疗前降低，且治疗组面神经动态观评分及治疗前后总分差值均高于对照组，并发症评分低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后面神经功能评分比较 分，

2.2 2组治疗前后面神经功能分级比较 经秩和检验，治疗后，2组面神经功能分级均较本组治疗前明显改善，比较差异有统计学意义(P<0.05)，但2组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后面神经功能分级比较 例

2.3 2组临床疗效比较 经秩和检验，2组临床疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组临床疗效比较 例(%)

中医针灸学认为，经筋是附属于十二经脉的筋肉系统，具有约束骨骼、利于关节屈伸活动的作用，以保持人体正常的运动功能，经筋病变多为筋肉病证和运动功能异常。《灵枢·经筋》记载手足三阳经筋结聚于头面部，足太阳经筋为“目上网(纲)”，足阳明经筋为“目下网(纲)”，尤其是“足之阳明，手之太阳，筋急则口目为噼，眦急不能卒视”的描述[9]，认为眼睑不能闭合为足太阳和足阳明经筋功能失调所致，口系手太阳和手、足阳明经筋功能失调所致，面瘫病包括眼部和口颊筋肉症状，因此属于经筋病变。现代医学认为，特发性面神经麻痹与嗜神经病毒感染有关，而顽固性特发性面神经麻痹多因发病时面神经炎症损伤程度较重，或者损伤部位较深，或失治误治，导致面神经因水肿、受压严重变性，面神经功能丧失程度较重，因此恢复过程漫长。恢复过程中，神经纤维错位再生，面神经支配区域出现如联动、肌痉挛、鳄鱼泪等运动异常症状，与针灸学对面瘫病属经筋病变的认识不谋而合。

针对顽固性特发性面神经麻痹，目前西医缺乏有效的或性价比更高的治疗手段，中医疗法成为主要的治疗手段。临床报道显示，中医治疗本病方法多种多样，其中针刺疗法应用广泛[10]。因患者发病后多已接受相关治疗，因此报道中多用针刺配合其他疗法，如针刺配合电针[11]、针刺配合艾灸[12]、针药并用[13]、针刺配合穴位注射、推拿按摩等[2]，以及使用火针[14]、拔罐[15]、刺络放血[16]、穴位埋线[17]等。穴位选择上通常以局部与远端穴位相结合。在治疗顽固性特发性面神经麻痹的针刺操作中，局部穴位透刺非常常用[10]。因透刺法一针两穴，或一针多穴或多经，可强化针感的传导辐射范围，增加刺激量和刺激面，进而起到疏通经络、调和气血、濡润经筋的作用，其特点是一针多用，穴少效显。治疗顽固性特发性面神经麻痹常用的透刺穴位有地仓透颊车、阳白透鱼腰、头维透丝竹空等[18]，也有用阳白透头维、阳白透上星、丝竹空透鱼腰、牵正透迎香、迎香与颊车互透[11]，还有太阳透颊车、四白透目外眦、四白透目内眦、攒竹透睛明穴[19]，阳白透鱼腰、地仓透颊车、丝竹空透太阳[20]，内地仓(地仓穴所对的口腔黏膜处)透散笑(鼻唇沟中点处)、颊车[21]，都可取得较好疗效。

相对于常规透刺针法，基于经筋理论发展而来的经筋透刺针法治疗面瘫，以经络辨证为依据，其针刺范围以面部瘫痪肌群的经筋透刺和排刺为主，这与三阳经筋在面部的分布区基本一致：阳明经筋环绕口周、下颌、面颊，至鼻旁及额部，与足太阳经经筋相合；
足太阳经筋从头顶下额部，结于鼻旁，另有一支维系上眼胞，结于面颊；
手太阳经筋从耳上至下巴颏，上至眼外角。本研究中主穴阳白属足少阳胆经穴， 阳白“四透”，即采用一穴四针，平刺进针，分别针向上星、头维、攒竹、丝竹空，可以激发督脉(上星)、阳明经(头维)、太阳经(攒竹)、少阳经(丝竹空)4条经脉之气血，濡养经筋；
地仓与颊车之间阳明经筋排刺，颊车、地仓为足阳明胃经穴，透刺可加强经脉气血运行，排刺局部经筋以养荣柔筋；
太阳长针透刺地仓，太阳为经外奇穴，疏风通络，向地仓透刺贯穿面部筋肉，针后提插捻转稍加提滞以增强刺激，促进气血运行，荣润经筋。四白属足阳明胃经穴，四白“两透”，即采用一穴两针，平刺进针，分别由四白针向目内眦、目外眦，以调整阳明太阳经筋。迎香属手阳明大肠经穴，位于鼻唇沟中，水沟、承浆均为督脉穴位，位于口上下，下关属足阳明胃经穴，牵正为经外奇穴，二者位于耳前，五穴均当阳明经筋所过，迎香向鼻根方向刺入，亦可透刺至鼻根，水沟、承浆刺向患侧，下关、牵正常规针刺，诸穴合用，可调节局部筋肉功能。鱼腰为经外奇穴，位于眉中，当太阳经筋散布之处，由攒竹透刺至此，加强对太阳经筋的刺激。颧髎为手太阳小肠经穴，正当颧骨处，足三阳经经筋结于頄，针刺可调整三阳经筋。翳风为手少阳三焦经穴，风池为足少阳胆经穴，二者近于手足太阳经筋所结之完骨，针刺可疏风散邪，舒筋缓急。以上这与现代解剖学对面神经分布区域的认识也不谋而合：面神经主干从面神经管穿出茎乳孔后，分为颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支，共同组成面神经颅外段，支配同侧面部表情肌。经筋透刺针法所选择的阳白等穴均位于面神经颅外段各分支的重要解剖位置上，故此种刺法较常规透刺刺激范围更广，可改善局部炎症、渗出、水肿、受压等病理现象，促进面神经的微循环代谢，使受损的面神经纤维得到有效修复。翳风为手少阳三焦经穴，风池为足少阳胆经穴，二者近于手足太阳经筋所结之完骨，针刺疏风散邪，舒缓筋急。同时配合善治头面部疾患的合谷，加用足三里补益气血，濡养经筋。

有报道[22-23]用经筋刺法治疗顽固性特发性面神经麻痹取得了良好疗效。本研究结果显示，经筋透刺针法治疗顽固性特发性面神经麻痹对患者面神经动态观和并发症评分的改善优于常规透刺治疗(P<0.05)，且治疗前后总分差值也大于常规透刺治疗(P<0.05)，痊愈率达30.77%，总有效率可达100%，在对患者面神经功能分级的改善和整体疗效方面，虽然与常规透刺法比较差异无统计学意义(P>0.05)，但已看出有优于常规透刺的趋势，将来若能收集更多样本，或增加治疗的疗程，预计其优势会更为明显。

综上所述，经筋透刺针法治疗顽固性特发性面神经麻痹对患者面神经功能的改善效果更佳，是非常有潜力的治疗方法，如若与其他疗法如按摩手法、拔罐、艾灸、中药等疗法联合治疗，疗效可能更佳，有待进一步研究。