I期三维外固定架系统固定联合Ⅱ期内固定治疗GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的疗效及对功能恢复的影响

杨海东， 陈奇鸣

(广东省惠州市中心人民医院手足外科， 广东 惠州 516000)

胫腓骨开放性骨折是指胫腓骨在压砸、冲撞、打击等直接暴力下骨折，且骨折断端和外界相通，是临床骨科常见疾病[1]。开放性骨折以GustiloⅢ型最为严重，软组织广泛损伤，多段骨折，伴血管、神经损伤，且有严重污染，临床治疗难度极大[2]。临床治疗GustiloⅢ型胫腓骨骨折通常采用分期手术，Ⅰ期行清创修复，Ⅱ期行内固定，但GustiloⅢ型骨折创面大，软组织损伤严重，Ⅰ期修复不到位则不利于Ⅱ期内固定治疗，影响患者手术结局[3]。研究报道[4]外固定支架对开放性骨折有显著疗效，可以增强固定效果，且利于伤口护理。三维外固定架系统是一种新型技术，在影像学辅助下根据患者具体骨折情况调整骨骼复位精度，并维持肢体稳定。目前三维外固定架系统在胫腓骨开放性骨折中的应用并不多见，基于此，本研究采用I期三维外固定架系统固定联合Ⅱ期内固定治疗GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折，旨在探究其临床疗效及对功能恢复的影响。

1.1一般资料：选择2017年4月至2021年4月期间在我院接受手术治疗的93例GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折患者，根据入院时间按随机数字表法简单随机分为常规组45例和联合组48例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：①患者符合开放性骨折诊断标准，确诊为GustiloⅢ型，诊断标准：X线示患者胫腓骨断裂且多段骨折，患肢疼痛、肿胀，骨断端明显移位，可见广泛软组织损伤，皮肤或皮瓣撕裂，污染严重，需进行血管、神经修复[5]；
②均在伤后6h内接受手术；
③年龄在18～70之间；
④患者自愿接受手术治疗；
⑤无严重心脑血管疾病、肝肾疾病、营养不良等，可耐受手术。排除标准：①闭合性骨折；
②合并严重失血性休克、胸腹部及颅脑损伤；
③合并严重骨质疏松、恶性肿瘤者；
④需急诊截肢者；
⑤拒绝手术治疗，拒绝参与研究；
⑥临床资料缺失。研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2治疗方法：患者入院后完善血常规、血型、凝血象、传染性项等术前检查，拍摄正侧位X线片，必要时可采用三维CT重建辅助诊疗，并进行心肺、腹部及肢体血管检查。严格监测患者生命体征，观察患肢伤情及污染情况。常规组：行Ⅰ期清创术+Ⅱ期内固定。①Ⅰ期清创术：硬膜外麻醉，仰卧位，使用碘伏稀释液和生理盐水反复冲洗创面，消毒铺巾。清理创面处异物，切除深部污染及坏死组织，尽量保持骨完整性，伤口初步清理完成后使用脉冲式冲洗器用含抗生素的生理盐水冲掉创口处的细菌、杂质及组织碎屑。取出游离小骨片，若与周围组织有牵连则保留，大骨片先用活力碘消毒液浸泡5min后再用生理盐水冲净，放回原处，可缝合的部分先予以缝合。清创完毕反复冲洗创面，止血缝合，放置负压引流装置。②Ⅱ期内固定：10～14d后，患肢创面拆线，行胫腓骨骨折内固定手术。参照术前X线片预备长度适中的接骨板，胫骨远端作纵向切口，小心剥离骨膜，于骨折断端处安置锁定加压接骨板，根据患者骨折情况以2～3枚空心螺钉固定。C臂机透视骨折复位结果，确认接骨板位置是否正确，冲洗创面，负压引流，缝合包扎，术毕。联合组：行I期清创术+三维外固定架+Ⅱ期内固定。在I期清创术后给予三维外固定架系统支持，可根据患者骨折情况选用三维外固定支架系统(半边式、半环式、全环式)，在骨折近端放置克氏针，避开重要神经、血管及肌腱，经皮进针。根据伤情适当延长切口，直视下低速钻孔进针，确保与骨干垂直，均衡应力。使用连接杆和夹钳将钢针连接起来，完成外固定支架，调整延长杆，确保肢体稳定性，支架针孔每天需消毒处理。C臂机透视骨折对位良好，Ⅱ期内固定在7～10d后进行，步骤同常规组。两组患者均给予抗感染治疗，定期换药，定期复查X线。愈合良好的患者可在早期进行适当肢体锻炼，锻炼顺序为床上被动锻炼、平地主动锻炼、肌肉训练、关节活动。

1.3观察指标：①手术相关指标。比较两组GustiloⅢ型胫腓骨骨折患者手术总时间(Ⅰ期+Ⅱ期)、术后消肿时间、术后住院时间。②骨折愈合情况。术后6个月比较两组GustiloⅢ型胫腓骨骨折患者Ⅱ期创面愈合时间、骨折愈合时间及临床疗效，临床疗效参考Johner-Wruhs标准评定[6]。分为优、良、差3个等级，患者患肢折断处无畸形愈合、无短缩，创面愈合良好，行走自如，膝关节活动度超过100度为优；
患者患肢折断处功能对位，无旋转、成角畸形，短缩未超过1.5cm，创面愈合好，膝关节活动度为60～100度为良；
患者患肢折断处畸形愈合或延迟愈合，短缩超过1.5cm，行走不自如，膝关节活动度未超过60度为差。③下肢功能恢复。与术前及术后6个月通过美国足踝外科协会评分(AOFAS)和美国特种外科医院膝关节评分(HSS)评价两组患者下肢功能，AOFAS评分系统总分100分，包括疼痛、步态、屈伸、内外翻等9个维度，>75分为优良；
HSS评分系统总分100分，包括疼痛、肌力、屈曲、稳定性等6个维度，>70分为优良。④术后并发症。随访1年，每2个月复查一次，观察延迟愈合、畸形愈合、关节僵硬、切口感染、下肢静脉血栓等并发症发生情况。

2.1两组GustiloⅢ型胫腓骨骨折患者手术相关指标比较：联合组手术总时间、术后住院时间少于常规组(P<0.05)。见表2。

表2 两组GustiloⅢ型胫腓骨骨折患者手术相关指标比较

2.2两组Gustilo Ⅲ型胫腓骨骨折患者骨折愈合情况比较：联合组骨折愈合时间少于常规组(P<0.05)，临床疗效等级比较优于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 两组GustiloⅢ型胫腓骨骨折患者骨折愈合情况比较

2.3两组Gustilo Ⅲ型胫腓骨骨折患者下肢功能恢复比较：术前，两组GustiloⅢ型胫腓骨骨折患者AOFAS评分、HSS评分差异无统计学意义(P>0.05)；
术后6个月，两组患者AOFAS评分、HSS评分均升高，联合组差值高于常规组(P<0.05)。见表4。

表4 两组GustiloⅢ型胫腓骨骨折患者下肢功能恢复比较

2.4两组Gustilo Ⅲ型胫腓骨骨折患者术后并发症比较：联合组并发症中位发生时间为(4.37±0.69)个月，短于常规组的(5.63±0.84)个月(P<0.05)，联合组总并发症发生率为14.58%，低于常规组的35.56%(P<0.05)。见表5。

表5 两组GustiloⅢ型胫腓骨骨折患者术后并发症比较n(%)

2.5典型病例:患者，男，48岁，车祸致GustiloⅢ型胫腓骨骨折，皮肤、瓣膜撕裂，软组织严重损伤(图1A)，正侧位胫腓骨X线片示胫腓骨骨折(图1B)；
I期行清创和三维外固定架系统固定(图2A)，Ⅱ期行内固定，术后X线片示胫腓骨复位良好(图2B)。

图1 术前GustiloⅢ型胫腓骨骨折图像

图2 术后GustiloⅢ型胫腓骨骨折图像

胫腓骨骨折在全身骨折中发生率最高，其中GustiloⅢ型胫腓骨骨折损伤最严重，还伴有皮肤撕裂及高度污染，手术难度极大[7]。严重的软组织创伤和深部污染增加了组织坏死、感染几率，临床应遵循迅速清创复位、有效固定及减少软组织再损伤的治疗原则，采取阶梯化治疗方案，即分期手术，分期手术可以有效提高治疗成功率并降低手术风险。徐建强等[8]采用分期手术治疗25例Gustilo Ⅲ型小腿开放性骨折患者，其中23例达到骨性愈合，术后均无感染，取得满意效果。本研究采取分期手术治疗GustiloⅢ型胫腓骨骨折，联合组I期使用三维外固定架系统，对照组I期采用常规清创复位，Ⅱ期均行内固定，探究两组临床疗效。

本研究结果发现联合组手术总时间、术后住院时间、Ⅱ期创面愈合时间、骨折愈合时间均少于常规组，整体临床疗效优于常规组，提示了I期三维外固定架系统固定联合Ⅱ期内固定可以减少GustiloⅢ型胫腓骨骨折患者手术时间和住院时间，加快骨折愈合，提高临床疗效，与贺杰等[9]研究结果相似。分析原因，三维外固定架由系统完整的固定单元组成，固定合理，安装简单，不依赖于医师的经验，而是通过影像学保证骨折断端应力均衡，复位更精确，并且I期手术中应用三维外固定架可以加强对骨折端的牵引复位作用，减轻Ⅱ期手术的操作难度；
而对照组I期仅采用手动复位，内固定难度增大，增加了Ⅱ期手术的内固定时间，从而增加了手术总时间、术后住院及骨折愈合时间。研究结果还表示，术后6个月，两组患者AOFAS评分、HSS评分均升高，但联合组高于常规组。AOFAS、HSS评分是临床对骨折患者踝、膝功能的常用评分系统，评分越高，踝、膝功能越好，研究提示I期三维外固定架系统固定联合Ⅱ期内固定治疗GustiloⅢ型胫腓骨骨折可以提高AOFAS、HSS评分，踝、膝功能恢复更好。究其原因，主要是I期三维外固定架对GustiloⅢ型胫腓骨骨折的复位更精确、固定更良好，I期固定三维外固定架时为Ⅱ期内固定预留了手术切口，Ⅱ期手术时沿预留切口进入，不会额外破坏局部血运，直接促进了骨断端对位愈合，也利于后续锻炼活动，因此患者踝、膝功能恢复更好。

由于GustiloⅢ型胫腓骨骨折病情严重，其术后并发症也更易发生，常见并发症包括延迟愈合、畸形愈合、关节僵硬、切口感染、下肢静脉血栓等，本研究中联合组术后并发症发生率高于常规组，提示了I期三维外固定架系统固定联合Ⅱ期内固定可以减少GustiloⅢ型胫腓骨骨折术后并发症，与张勇华等[10]研究结果相似。常规组切口感染最多，分析原因，内固定手术需要完全显露出骨断端，骨膜剥离更广泛，导致创面暴露过多，增加感染风险，加上I期清创术后换药及肢体搬运会刺激软组织及周围皮肤，也会进一步增加感染风险；
而三维外固定架维持下肢力线稳定，避免了肢体挪动对骨折处和软组织的影响，因此切口感染更少。

综上所述，对于GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折，I期三维外固定架系统固定联合Ⅱ期内固定既能减少手术时间、住院时间和骨折愈合时间，还能提高临床疗效，减少术后并发症的发生，是一种值得考虑的临床治疗方案。研究不足之处在于本研究仅以GustiloⅢ型胫腓骨骨折患者为研究对象，临床应用具有局限性，且样本量较少，来源单一，后续会验证结果并扩大样本纳入范围寻找不同胫腓骨开放性骨折的治疗方案。