针刺治疗黄褐斑的临床研究进展

★黄芬 付佳俊 晏娟 袁弦 黄港（.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；
.江西中医药大学 南昌 330004）

黄褐斑是一种好发于育龄期妇女的面部获得性色素增加性疾病，大多累及面部、颈部等曝光部位。本病的发病机制并不明确，研究认为黄褐斑的发生是多重因素（家族史、紫外线照射、妊娠、情绪、年龄）相互作用的结果［1］。黄褐斑的西医疗法较多，以系统药物（氨甲环酸、复方甘草酸苷等）及光电治疗（Q开关激光、皮秒激光）为主［2］，但存在损害皮肤屏障、易复发、治疗费用较高等问题。针刺治疗黄褐斑有丰富的理论基础及实践经验，且作用温和，为进一步优化针刺治疗黄褐斑的治疗方案，现以肝、脾、肾、瘀血为切入点，对针刺治疗黄褐斑治疗研究进展进行综述。

人体以五脏为中心，以精、气、血、津液为物质基础，以经络为通路。五脏生理功能失调，气血生化无源，或经络不通，气血运行受阻，均可导致颜面部缺乏气血的荣养，而生黄褐斑。《阴阳十一脉灸经》言：“足厥阴之脉……是动则病……面骊”，足厥阴肝经循行贯穿机体上下，对人体气机升降有重要作用，且属肝、络胆，肝脏主藏血、主疏泄功能的正常发挥离不开足厥阴肝经。若郁怒伤肝，肝气失疏，郁久化火，灼伤阴血，致使面部气血失和，气血经络瘀滞而生色斑,治以疏肝活血［3］。“足少阴之脉……是动则病……面黯”，足少阴肾经上贯肝膈，入肺中，属肾、络膀胱，肾阴不足，致肝失调达，气血凝滞，颜面肌肤失去濡养而生黄褐斑［4］，因此补肾益精、疏肝理气、活血化瘀亦是黄褐斑的治法之一。足阳明胃经与足太阴脾经表里相合，在外循行身前，足太阴脾经与足厥阴肝经、足少阴肾经交于三阴交、关元、中极；
足阳明胃经经络、经筋、皮部几乎覆盖整个颜面部。脾胃二经在内与脏腑互相络属，经气不畅，中焦病变，脾虚气弱，气血化生不足，血失推动致瘀，不能濡养颜面而成黄褐斑，治以健脾益气养血为主［5］。故临床上黄褐斑多以本虚标实为主，脏腑失调为其本，气滞血瘀为其标，故治疗以虚者补其不足，实者泻其有余为原则，治以疏肝调气血，补益脾肾养精血，同时兼顾活血以祛瘀。

2.1 普通针刺

普通针刺在辨证论治、辨经论治理论基础上进行选穴，同时结合近部取穴。中医论治黄褐斑多从肝、脾、肾三脏论治，且需要重视瘀血的影响。肝乃藏血之脏，主疏泄，若七情郁滞，肝失调达，日久化热，易灼伤阴血，致颜面气血失和，而生黄褐斑，于学平等［6］运用疏肝祛瘀针法（百会透通天、前顶透承光、太冲、肝俞、血海、膈俞）结合面部穴位，治疗组有效率93.33%高于对照组的68.89%（P＜0.05）。此型黄褐斑患者往往斑色深褐、弥漫分布，伴烦躁不安、月经不调等症状。邹魁等［7］指出肾气不足、气血瘀阻是黄褐斑发生的主要病机，故予针刺肾俞穴联合局部围刺治疗黄褐斑，联合组总有效率92.5%高于针刺组的75.0%（P＜0.05）。局部浅刺可使气血通畅，有治标之功效；
针刺肾俞穴，对五脏气机进行整体调节，有求本之意。黄晓飞等［8］认为黄褐斑与阳明之荣衰密切相关，故其运用调理脾胃针法结合局部围刺治疗30例黄褐斑患者，两组治疗后的皮损评分、抑郁自评量表评分、焦虑自评量表评分均明显下降，生存质量评分明显升高，观察组优于对照组（P＜0.05），证明调理脾胃针法可调畅脾胃气机，升清降浊，使气血生化有源。针刺足厥阴肝经、足少阴肾经、足太阴脾经、足阳明胃经相关穴位，可调整相关脏腑功能、疏通经络，使气血生化有源、运行通畅，从而濡养颜面，使色斑消退或淡化。

2.2 腹针

腹针是以神阙调控系统理论为核心，通过刺激腹部穴位，调节脏腑失衡，使气行血畅来治疗疾病［9］。根据病情的轻重和病位的深浅，遵循“浅刺调筋骨，中刺调经脉，深刺调脏腑”的原则调节外周或内脏系统功能。黄褐斑属于慢性疾病范畴，其治疗重在脏腑气血，针刺主要以足厥阴肝经、足阳明胃经、足少阴肾经、足太阴脾经为主，而薄氏腹针疗法穴位主要分布于任脉、脾经、胃经、肾经上，具有强大的调节气血输布功能的作用，因此运用腹针治疗黄褐斑是可行的。目前已有较多报道运用腹针疗法治疗黄褐斑，并取得肯定的临床疗效［10-12］。腹针的主穴为引气归元（中脘、下脘、气海、关元），阴都。下脘、中脘理中焦、调升降，气海为气之海，关元培肾固本；
阴都浅刺治疗口、鼻、牙、头面部的疾病，因此两者同用既可调理脾胃、益肾固元，先后天同调，又有治疗面部局部疾病的作用［13］。综上，基于腹针理论调理肝、脾、肾三脏，气血阴阳，治疗黄褐斑，具有临床应用价值。

2.3 火针

火针在皮肤科疾病中运用广泛，操作简单，疗效好，越来越受到临床医师的重视。火针最早见于《黄帝内经》，被称为“燔针”“大针”。火针疗法是一种独特的针灸疗法，是针法与灸法的有效结合。久病入络，火针可以热助阳，扶正通络驱邪，治疗慢性皮肤病；
痛者为寒，火针可温经散寒、通络化瘀止痛；
“治风先治血，血行风自灭”，火针可调和气血、活血祛风［14］。罗玳红等［15］认为肝失疏泄，气机郁滞，血运不畅，难以上荣于面，瘀滞是黄褐斑发生的重要原因，运用火针治疗30例气滞血瘀型黄褐斑患者，有效率93.33%明显高于对照组的70.00%（P＜0.05）。治疗时以平头火针轻点黄褐斑皮损，起温阳烧灼祛斑作用，意在治标；
以单头火针烧红刺入太冲、血海，泻肝解郁、温通瘀血，意在治本。火针治疗黄褐斑可能是通过升高血清中SOD水平，降低MDA水平，从而增强了机体氧化应激的抑制力和清除力，减少了黑色素合成数量，促进了皮损的修复［16］。火针多用于黄褐斑气滞血瘀型及肝郁气滞型，而脾虚、肾虚型鲜有文献记载，有研究者运用火针治疗气滞血瘀型与肾虚型黄褐斑，气滞血瘀型总有效率92.0%高于肾虚型的80.0%（P＜0.05），故可推测火针更适用于肝郁气滞、气滞血瘀型黄褐斑，明代高武在《针灸聚英》中归纳火针主要有“行气”与“发滞”两大功效［17］。

2.4 滚针

滚针是针灸特色疗法之一，可改善皮部-经络-脏腑的状态，激发卫气、调和气血、疏通经络、平衡阴阳。皮部是十二经脉之气反映于体表的部位，亦是络脉之气散在的部位，皮之部也，是故百病之始生也，因此，从皮部治之，此乃治病之要着。滚针作为一种理想的皮部治疗针具，可刺激皮部，使其局部和整体的调节作用，保卫肌体、抗御外邪作用恢复正常［18］。高春洁等［19］运用滚针结合氨甲环酸外敷治疗黄褐斑40例，有效率为87.18%高于对照组的64.1%（P＜0.05）。通过滚针刺激皮肤，调节皮部-孙络-络脉-经脉通路，疏通经脉气血，化瘀消斑，并可提高氨甲环酸外敷的治疗效果。滚针治疗黄褐斑的主要机制可能是，其产生的热能，可改善局部血液循环，调整黄褐斑患者VEGF水平，达到消斑目的；
并通过调整患者失调的皮肤菌群，减少局部产色素菌群的数量，从而减轻色素沉着［20］。面部为诸阳之汇，是全身气血上注的地方，滚针对皮肤的浅刺，一方面可以疏通经络，使瘀血消散，色斑减淡，同时其温热刺激可改善面部血液循环，促进色素消退，其操作简单，微创，安全可靠。

2.5 针刺放血

放血疗法以“宛陈则除之”为指导，通过刺血之法，祛除瘀血、疏通经络，旧血不去，新血不生，使气滞血瘀的一系列病变恢复正常，从而达到治疗疾病的目的。肝失调达，经气不畅，日久化瘀，为黄褐斑重要的病因病机。刘英才等［21］选取董氏奇穴：诸阳之会大椎、主皮毛之肺俞、血之会膈俞、主疏泄之肝俞，治疗肝郁气滞型黄褐斑患者60例，治疗组总有效率95.0%，明显高于对照组的81.7%（P＜0.05）。孙远征等［22］临床发现黄褐斑患者背部常有反应点，即褐色的斑点或斑块，故在反应点处刺血拔罐，取得满意疗效。反应点的出现正是因为经络具有联系脏腑、沟通内外的作用，刺激反应点，可以明显提高临床疗效［23］。针刺放血可调节机体的血液循环，有利于营养物质的吸收、废物的排出，促进皮肤组织再生、修复［24］。刺放血疗法侧重于对于“瘀”的治疗，因此针刺放血可能更适用于气滞或血瘀型黄褐斑（中医认为对相应部位均可放血，但需根据部位不同辨别放血量的多少）。

2.6 穴位注射

穴位注射以中西医理论为主导，将针刺、药物的双重刺激结合起来治疗疾病，且穴位主治作用和药物作用一致时，才能显示出最强穴药疗效。王希琳等［25］根据辨证，对黄褐斑肝郁脾虚型予复方当归注射液注射肝俞，黄芪注射液注射脾俞；
气滞血瘀型予黄芪注射液注射肝俞，复方当归注射液注射血海；
血虚肝旺型予复方当归注射液注射肝俞、膈俞；
肾水不足型予生脉注射液注射肾俞、肝俞；
治疗组有效率95.9%高于对照组的83.0%。对相关穴位刺激时，会增加所注射药物的敏感性，同时药物能利用穴位的亲和性，有选择的快速进入体内，直达靶器官，从而迅速产生疗效［26］。因此，应用穴位注射治疗黄褐斑时需要精确辨证，对穴位和注射药物的选择都需要根据病因病机之不同而灵活运用。

2.7 其他

《灵枢》言：“朝则人气始生，病气衰，故旦慧；
日中人气长，长则胜邪，故安；
夕则人气始衰，邪气始生，故加；
夜半人气入藏，邪气独居于身，故甚也。”该理论系统阐述了疾病在一天之内的变化规律，说明从时间医学角度有治疗黄褐斑的可能［27］。灵龟八法是以八脉交会穴为主的按时配穴法，并充分融合奇经八脉和十二正经在人体气血流注规律及针刺需候气逢时特点，可以同时疏通两个经脉维度气血，充分发挥中医整体观中“因时制宜”的优势［28］。陈红［29］运用灵龟八法的针刺按时开穴结合辨证选穴，根据患者的就诊日期，主客相配：公孙配内关；
外关配足临泣；
后溪配申脉；
列缺配照海。治疗31例黄褐斑患者，有效率96.77%高于对照组的83.87%（P＜0.05）。人体阴阳气血盛衰随着自然界周期变化而变化，灵龟八法正是运用此规律，在最有效的时间里将奇经八脉的作用发挥到极致，从而调整脏腑，疏通经络，调节气血，以治疗黄褐斑。《医学秘旨》曰：“脐带与母之真气相连，如果生枝也，乃一身之根本也。”真元藏于脐下，为生命之本。《灵枢》云：“人之始，生于脐与命门，故为十二经脉生长。”脐与十二经脉密切相连。《医述·脏结》言：“脐为立命之原，脐傍者……阳明脉之所合，少阳脉之所出。”肝、脾、肾三脏之阴凝结于脐。因此通过脐针的刺激，可激发先天之气，调理全身阴阳，疏肝行气、健脾益气、调理肾阳、补其虚、祛其瘀，从而治疗黄褐斑。杨苑［30］运用脐针，根据脐针八卦图针刺肝、脾、肾所对应的震位、坤位、坎位，并予七白散外敷，治疗32例黄褐斑患者，总有效率90.32%高于对照组的63.33%（P＜0.05）。脐（神阙）是先天与后天的连接点，为任脉之要穴，是冲脉、带脉循行之地，故脐通过奇经八脉与全身经脉建立联系，以此联络五脏六腑，皮肤筋骨。应用病源于脏、落于脏理论［31］，根据脐八卦，针刺肝、脾、肾所对应的震位、坤位、坎位，从而治疗黄褐斑。

中医学认为黄褐斑是机体脏腑气血阴阳失调，表现为面部褐斑，故其治疗重点是内调脏腑，同时兼顾局部治疗。而脏腑又以肝、脾、肾与黄褐斑关系最为密切，肝主疏泄，气行则血行，女子以肝为先天，黄褐斑好发于中年女性妊娠、经闭及肝病发生时，均说明黄褐斑与肝相关。脾为后天之本，是气血生化之源，脾胃为气机升降之枢纽，升清降浊，脾胃亏虚，则清浊反作，浊阴不得疏泄，上蒙头面而成斑［32］。肾为一身阴阳之根本，主藏精，主色黑，肾阳不足或肾精不足，肾色显于面则生黧黑。“无瘀不成斑”，瘀血既是病理产物，亦是黄褐斑的致病因素。以上无不说明黄褐斑与肝、脾、肾、瘀血关系密切，但无论是从肝、脾、肾还是从瘀论治，都不离气血，气血生化有源、运行通畅，则无斑可生。针刺可调和脏腑，使气血旺盛，运行通畅，颜面荣润，消斑淡斑，内治脏腑以治其本，活血祛瘀以治其标，是黄褐斑的有效治疗手段。但不同的针刺疗法，侧重点有所不同，滚针、火针常作用于局部，直达病灶，其行气活血化瘀作用更强，放血疗法虽常以背部腧穴或反应点作为主要刺激点，但也常用于气滞或血瘀型黄褐斑。普通针刺、腹针、穴位注射、灵龟八法、脐针虽针刺理论各有不同，然均不离肝、脾、肾三脏，故需精准辨证，谨守病机，方可针到病除。但针刺治疗黄褐斑的作用机理仍不明确，到底是通过提高SOD活性还是改变血流动力学，亦或是调节激素水平而治疗疾病，仍存在分歧。以上阐述中可以看出针刺治疗黄褐斑，仍存在一些问题。首先，对于同一种证型的黄褐斑，运用不同针法的疗效差异，鲜有比较。其次，灵龟八法、脐针治疗黄褐斑，仅有少量文献报道，疗效不确切。最后，目前许多临床研究并没有进行治疗后的随访，不能评估针刺治疗的长期疗效以及复发率。因此，建议通过严格的病人筛选、标准化的治疗、严密的数据统计分析，以进一步阐释针刺的有效性和科学性，为针刺治疗黄褐斑筛选出最佳治疗方案，指导临床实践，从而提高临床疗效。此外，如今已有研究者对黄褐斑提出分型，即单纯色素型和色素合并血管型，针刺更适合以上哪种分型，可作为临床医生进一步的研究方向。

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