航空机务维修人为差错原因及对策研究

李 强，郭 田

（1.中国人民解放军66350部队，河北 保定 071000；
2.中国海警局直属第三局，海南 海口 571442）

随着航空工业技术的不断成熟，飞机的安全性、可靠性有了很大的提升，但由于绝大部分航空维修工作是由人完成的，人的不安全行为引起的飞行事故并未显著减少，人的能力素质、身心健康、外部环境等具有很大的不确定性和偶然性，人为差错已经成为激发事故的主要诱因。近年来，新材料和新工艺在航空制造中获得大量的应用，在提高飞机性能的同时给航空维修工作也带来了较大的挑战，依靠传统的维修经验和常规的维修手段难以及时发现消除新飞机存在的故障缺陷。机务工作对人的航空理论、业务技能等综合素质的要求更高了。人为差错已经成为航空维修领域必须关注的重点对象。

机务人员在维修阶段犯下的人为差错导致装备不符合安全标准，对飞行安全构成严重威胁，有可能导致飞行事故，维修人为差错的组织构成如图1所示。相当一部分人为差错发生在维修阶段。维护阶段的人为差错会以多种方式影响装备的安全和性能[1-2]。

图1 维修人为差错的组织构成

人为差错源于许多原因，在航空维修中，人们制定了各种措施来减少或避免人为差错问题的发生。识别和理解导致人为差错的因素是制定相应措施的基础与前提。

预防维修差错是航空机务战线永恒的主题。在航空机务维修保障工作中，维修差错是客观存在的[3]。机务人员出现人为差错，主要表现为工作漏项、机件装错装反、电门未按规定放置、损坏机件、遗留多余物、失火触电等。深入开展预防维修差错研究，需要透过维修差错现象分析产生的深层次原因，并系统地做好安全防差错工作。

机务人员维修作业过程中出现工作疏漏与偏差，主要与业务技能、维护作风、组织管理、人员思想、身体状况、环境、装备设备等因素有关，如图2所示[4]。

图2 维修人为差错影响因素构成

维修人为差错的具体原因分析如下。

2.1 基本知识和操作技能不扎实

在日常维护保障过程中，少数机务人员缺乏应有的基本技能，对航空装备的工作原理、性能、构造掌握不透，对机件拆装和较大检查操作项目工作流程、操作方法、标准要求不清楚、不懂或不熟悉作业规范，或者一知半解、似懂非懂，一手操作技能不扎实，无法满足实际工作需要，这是导致维修工作中出现差错的一个主要原因。

2.2 章法观念和安全意识不牢固

许多维修差错事实说明，工作轻率马虎、怕麻烦、图省事、凭经验是导致工作疏漏的根源。究其原因是机务人员在维修工作中，不按维护规程规定的线路和程序进行检查、操作，凭经验靠感觉进行维修，违反条例、规程、操作卡片和安全规则等。在机件拆装、通电、加压、收放等操作时机，检查操作人员怕麻烦或盲目自信造成诸多不安全隐患。

2.3 组织计划和管理工作不全面

有些维修差错，看似只与工作者有关，但深层次问题是组织管理不善。主要表现在以下几个方面：①统筹工作不周密，制定维修计划时，没有想全想细，对可能发生的一些特殊情况没有预想预判，未制定应急预案，对维修条件不具备、维修作业不方便等可能诱发维修差错的问题，没有及时采取相应对策和措施，一旦“时机成熟”，就会造成维修差错的发生。②组织协调不严谨。在维修工作繁忙、时间紧迫的情况下，管理工作跟不上。③跟踪督导不严格。管理者对违章现象，不敢大胆管理、严格要求，不敢较真碰硬，缺乏抓问题一查到底的狠劲。

2.4 特殊维修时机管控力度不够

加班加点维修，机务人员的体力消耗大，在过度疲劳的状态下，工作质量自然会降低，产生差错的概率也就会相应增大。在严寒酷暑等极端恶劣的环境下作业，机务人员会出现疲劳、注意力不集中，本能的防护意识会促使他在行动上通过简化流程降低标准来尽快完成固定的检查项目，易使维修作业留下安全隐患。

2.5 思想身体状况影响精力分配

机务人员思想波动、身体患病、家庭矛盾等未能解决，会造成情绪低落、工作懒散，这种心理若带到工作中，往往使人员的工作热情下降、精力分散、注意力不集中，工作过程中容易出现检查不到位、操作不精心等情况。身体不舒服、疲乏伤痛会降低人的记忆力，过度的压力也会使人出现紧张、压抑、焦虑、急躁、不自信等一系列不良反应，使记忆力大大下降，增大了发生差错的概率。

任何一项维修差错都是“人—机—环境—管”等诸多因素综合作用的结果，都有内在的差错链。墨菲定律告诉我们：“如果事情有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。”给我们的启示是“要想避免人为差错的发生，必须消除人为差错发生的可能性”[5]。

航空维修和检查任务是确保飞机质量过关的的重要环节，机务人员在时间紧迫、环境条件复杂的情况中执行各种任务。这些情境特征，再加上人类犯错误的一般倾向，导致了不同形式的错误。最严重的后果是飞行事故，造成重大生命和财产损失。然而，只要及时发现并剪断内在的差错链，维修差错就可以避免。机务人员的维修实践行为对飞机的安全起着至关重要的作用，预防或杜绝人的不安全行为是确保飞行安全的关键所在。减少维修人为差错，提高机务人员的行为可靠性则是保证飞行安全的有力抓手。在航空维修工作中，不发生人为差错是不可能的，但通过一些科学合理的对策措施避免或减少人为差错则是可以实现的。管理决策层应当注重机务安全文化建设和统筹协调能力，不断增强机务人员的业务素质、激励安全动机。

3.1 加强维修保障组织管理

航空维修工作是一个要素众多、任务特殊、安全风险极大的复杂系统，对科学管理、依法管理有着较高的要求[6]。预防差错、保证安全，有一条著名的二八原则，即：80%的维修差错源自管理环节的漏洞，20%为维修人员个人原因。因此，预防维修差错必须首先从组织领导工作入手。通过精心、精细、严密、严格的维修管理，可以从人员思想、制度、控制、检验、技术等方面消除产生维修差错的潜在因素。组织维修工作时，要进行周密的计划，对每天工作的进度、工作量、时间安排、人员搭配等进行详尽的安排。要充分发挥安全监察的作用，在开展较大维修工作时，及时组织相关人员进行细致的技术准备，确实弄清维修作业的内容、程序、方法、标准，在作业风险较大故障排故前、重要机件拆装前，要设立安全风险点及提示点，在关键时机、关键部位、关键岗位上，落实安全岗位责任制。对于试车、收放、吊装座椅等危险性作业项目，从现场实施、复查把关等每个环节入手，全过程做好质量安全监控。

3.2 提高机务人员业务技能

航空装备维修要求机务人员具备较强的业务技能。当机务人员欠缺这种能力时，就容易发生错误维修或者不完整维修的人为差错。因此，提高机务人员航空理论水平和加强实际维修技能，抓好在职培训是保证飞行安全的重要举措。使每名维修人员都熟悉本专业各机件、设备的构造原理和维修方法，清楚条例、规程的要求，正确实施操作，避免技术性差错的发生。随着科学技术的快速发展和航空装备的更新换代，新型飞机均采用了大量新技术，结构复杂，相互交联，给维修工作带来了新的特点、更高的要求。因此，必须持续探索新方法，想方设法创造一个良好的学习环境，使广大机务人员能够不断提升业务技能。

3.3 培养优良机务维护作风

优良的维护作风是杜绝维修差错、实现零差错目标的有力保证。机务人员要把学习航空维修理论、练就过硬业务技能作为自己的义务和责任，自觉维护法规的权威性，做到丁是丁、卯是卯，决不能私下打折扣、背后搞变通。诸多事故教训告诫我们，机务人员章法观念淡薄，蛮干违章操作，以自我“经验”代替维修法规，是导致维修差错和事故的直接原因。因此，应加强机务人员对安全知识、法规、制度的学习，不断增强机务人员的质量安全意识，大力倡导“质量大于一切、责任重于一切、使命高于一切”的核心保障理念。此外，还要加强安全监察的作用，对在维修活动中的一切违章现象，要当场纠正，严肃查处，坚决同维修工作中的懒惰、随意、蛮干等不良行为作斗争。

3.4 加强特殊维修时机管控

针对容易诱发差错的特殊时机，应加强管控工作。具体内容如下：①在炎热和寒冷季节前后，作业环境恶劣时，人员工作中易出现急躁、求快心理。为此，要针对季节特点，搞好专项教育，提高机务人员的心理、身体素质，增强抗干扰能力，保持稳定的心理状态。②新机务人员独立上岗前后，要因人而异，不能搞“一刀切”，要全面跟踪掌握独立工作前后技术状况，在适度放手的同时，还要加强重点监控，防止出现放手有余、监控不够的情况。③倡导人性化、科学化管理。人的思想和行为易受社会、家庭、婚姻因素影响产生波动，由此会导致工作中注意力分散、判断错误和动作失误。在管理上要注重人性化，在制定工作计划时，必须尊重客观规律，注意劳逸结合，尽量减少疲劳工作，通过合理安排任务、作业时间和工作强度，使人员能以充沛的精力投入工作。对身体有疾病而难以胜任的人员，应尽量不安排其参加维修保障工作，努力减少身体不适人员的上岗操作。组织开展机务人员思想、身体、技术摸底把关研究，建立摸底把关制度机制，确保管理者能够及时掌控机务人员的状态。

预防维修差错是一项长期而又艰巨的任务。防差错保安全工作既涉及操作人员的思想、作风、技术、生理、心理，又涉及管理人员的组织计划、教育提醒、监督控制、复查把关，还涉及环境变化、装备防差错设计等诸多因素。维修保障工作中，只有在一条条制度、一项项工作上，形成一套科学的管理机制，把条条思路理清、件件事情想细、个个环节抓准、点点偏差校正，才能确保全方位、全过程、全要素地消除安全隐患，才能杜绝人为维修差错问题的发生。