偏头痛患者心脏右向左分流与脑白质病变相关性研究

李艳晓 薛茜 仲婷婷 王欢欢 王刚

河北北方学院附属第一医院神经内科，张家口，075000，中国

偏头痛是临床上常见的原发性头痛之一，我国偏头痛的年患病率为9.3%［1］，其中女性患病率约为男性的2～3 倍［2］。目前有研究发现心脏右向左分流（rightto-left shunt，RLS）可能增加偏头痛患者脑白质病变（white matter lesions，WML）的发生风险［3］，但二者之间是否存在相关关系仍不明确。本研究以偏头痛患者为研究对象，研究心脏RLS 及WML 之间有无相关性，以期为脑白质病变的防治提供新的思路。

1.1 一般资料

本研究经河北北方学院附属第一医院伦理委员会审批通过，所有入选患者均已签署知情同意书。选取自2020 年9 月至2021 年11 月就诊于河北北方学院附属第一医院神经内科门诊，临床诊断为偏头痛且符合纳入标准的152 名患者。入选标准：①年龄18～70 岁；
②偏头痛诊断符合国际头痛分类标准第三版 beta 版（ICHD-Ⅲ beta）［4］；
③既往无心脑血管疾病病史；
④否认药物滥用史；
⑤能够配合完成c-TCD 及头颅MRI 检查；
⑥获得病人或其直系家属知情同意并签署知情同意书。

排除标准：①其他类型原发性头痛；
②继发性头痛；
③中枢神经系统脱髓鞘疾病；
④精神疾病病史；
⑤癫痫；
⑥血液病、肿瘤及炎性疾病；
⑦头颅外伤或手术史；
⑧合并其他可引起WML 的危险因素，如血压偏低、肝肾功能不全等；
⑨不能配合完成c-TCD 和（或）头颅MRI检查。收集所有入组患者年龄、性别、先兆、高血压、糖尿病、高脂血症病史、吸烟饮酒史等资料。依据患者头MRI 结果分为WML+组和WML-组。c-TCD 评价标准采用《卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南》［5］，而头颅MRI 结果评价标准采用Fazekes 评分量表［4］。

1.2 统计学方法

结果采用SPSS25.0 软件包进行统计分析。连续变量（年龄）不符合正态分布，采用中位数及四分位数［M（Q25，Q75）］表示，分类变量用频数和百分比［n（%）］表示。所有患者分为WML+和WML-两组。两组间比较连续变量采用曼-惠特尼U检验，分类变量采用χ2检验、Fisher 确切概率法和秩和检验。单变量分析中P<0.05 的因素纳入二元logistic 回归分析，分析WML 阳性的独立危险因素，P<0.05 为差异具有统计学意义。

2.1 两组一般资料比较

WML+组与WML-组两组间年龄、有无高血压、偏头痛先兆比较差异具有统计学意义（P<0.05），而性别、有无糖尿病、高脂血症、吸烟饮酒嗜好差异均无统计学意义（P>0.05，Tab.1）。

Tab.1 Comparison of general data in migraine patients

2.2 两组右向左分流结果比较

WML+组与WML-组两组间有无分流比较差异具有统计学意义（P=0.045）。两组各分流量比较差异具有统计学意义（P=0.001），且进一步比较发现大量分流较无分流、少量分流及中量分流均具有统计学意义（P<0.008）。两组固有型、潜在型与无RLS 比较差异具有统计学意义（P=0.002），进一步比较发现固有型较潜在型及无RLS 均有统计学意义（P<0.0166）。RLS 不同级别与WML 评分之间差异具有统计学意义（P=0.010）。

2.3 脑白质病变相关危险因素的二元logistic 回归分析

单变量分析中P<0.05 的因素纳入二元logistic 回归分析，结果发现年龄、RLS、偏头痛先兆是影响偏头痛患者WML 的独立危险因素（P<0.05，Tab.2）。

Tab.2 One-factor analysis

脑白质病变是一种临床症状不明显的缺血性脑血管病，其发病受众多因素影响，如高龄、血压及血糖控制不佳等［6］。随着影像技术的发展WML 检出率逐渐提高，WML 在头颅MRI 上表现为圆形或椭圆形异常信号［7］，与周围组织界限清晰［8］。既往认为偏头痛不合并有脑实质的损伤，而Iwasaki［9］等发现RLS 是WML 的独立危险因素，林攀等发现RLS 引起偏头痛发作直接或间接作用导致WML［10］。而本研究结果提示RLS 增加了偏头痛患者WML 的发生概率，且大量分流及固有型RLS 可能是WML 的始动因素。此外本研究发现RLS 级别越高，WML 越严重，与既往研究结论一致［11］。目前偏头痛患者中RLS 导致WML 发生概率增加的具体机制仍不明确，多数学者认为RLS 通过直接或间接作用导致脑供血不足，从而逐渐发生WML［9］。其机制包括：①皮质扩散性抑制，来自静脉系统的微栓子直接进入体循环导致脑组织短暂性缺氧，而后引起偏头痛急性发作［12］；
②5-羟色胺学说，肺循环内的5-羟色胺可通过卵圆孔等异常通道直接进入体循环导致脑供血不足［13］；
③脑血流自动调节功能受损，RLS 诱发偏头痛，进而导致脑血流自动调节功能受损，间接引起反常栓塞［14］。

年龄是目前公认的与WML 发生相关的最重要的危险因素之一［15-17］，本研究发现WML+组与WML-组年龄比较差异具有统计学意义，经二元logistic 回归分析后，发现年龄是引起偏头痛患者WML 的独立危险因素（P=0.000），这一结果与上述研究结果基本相符。

Zenaida 等［18］研究发现，合并有高血压组患者的WML 发生率明显高于健康对照组。Yakushiji［19］研究表明高血压与脑白质病变存在显著相关性。本研究中WML+组合并高血压的患者占比为32.6%，明显高于WML-组的11.1%，差异具有统计学意义（P=0.002）。但经二元logistic 回归分析后发现高血压并非是WML的独立危险因素（P=0.297）。考虑原因为在合并RLS的患者中，高血压通过增加微栓子的发生概率［20］，从而引发WML。

本研究不足之处：关注点虽是RLS 与WML 关系，但未就二者具体相关性深入探讨；
本研究纳入病例均为偏头痛患者，未设置正常对照组，故无法明确偏头痛患者WML 的发生是疾病本身还是年龄影响的结果，尚需进一步研究证实；
本研究无法得出偏头痛患者中出现的WML 是否具有临床意义，如是否增加痴呆、卒中等风险。针对目前研究存在的主要问题，后续将继续扩大样本量，并设置健康对照组，加强随访，以进一步探索RLS 与WML 之间相关性及偏头痛患者合并WML的临床意义。