不同时间窗行腹腔镜胆囊切除治疗轻症胆源性胰腺炎临床研究

彭靖 王飞 王春 慕海峰

胆源性胰腺炎是由各种胆道疾病引起的急性胰腺炎。在西方国家，约30%～50%的急性胰腺炎是由胆囊结石所致的胆源性胰腺炎[1]。目前，腹腔镜胆囊切除术(LC)被认为是治疗轻症胆源性胰腺炎和减少其复发的重要治疗手段，但对手术时机的选择仍存争议。以往轻症胆源性胰腺炎病人的胆囊切除手术往往选择在病人的临床症状及实验室检查结果完全缓解后择期进行，但越来越多的证据表明,对于轻症胆源性胰腺炎病人尽早行胆囊切除手术缩短了病人的住院时间并不增加病人的围手术期并发症。本研究的主要目的是观察不同时间窗行LC治疗轻症胆源性胰腺炎的临床疗效。

一、对象

2012年2月～2020年2月我院诊断为轻症胆源性胰腺炎并行LC的病人80例，其中男性35例，女性45例。入院时腹部超声或磁共振胰胆管造影(MRCP)均排除了胆总管结石，入院后根据病人实施手术时间分为早期手术组和后期手术组，每组各40例，病人腹痛症状部分缓解后行LC治疗的为早期手术组，腹痛症状完全缓解后行LC治疗的为后期手术组。两组病人年龄、性别、基础疾病及实验室检查比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1 。按照亚特兰大-2012分类标准，满足下列标准即可诊断为轻症胆源性胰腺炎：(1)急性上腹部疼痛；
(2)血清淀粉酶或脂肪酶超过正常范围上限的3倍；
(3)急性胰腺炎的特征性的CT表现，同时超声或MRCP证实有胆囊结石。排除标准：有Roux-en-Y或上腹部手术史；
酒精、创伤和高脂血症等其他非胆源性胰腺炎；

APACHE Ⅱ评分≥8分或Ranson评分≥3分；
合并器官功能障碍、局部或全身并发症。

表1 早期手术组与后期手术组病人术前一般资料比较

二、方法

1.治疗方法：均给予急性胰腺炎常规治疗，包括禁食、抑酸、抑制胰酶分泌、抗生素预防感染、维持水、电解质及酸碱平衡等治疗。每日早班查房时评估病人腹痛症状，早期手术组病人如腹痛症状部分缓解则当日安排手术，后期手术组待病人腹痛症状完全缓解后行手术治疗，所有病人在同一住院周期内均行LC术。

2.观察指标：(1)疼痛缓解评定：用目测类比评分法(visual analogy scoring,VAS)对病人疼痛缓解程度进行评定；
(2)术中指标：包括术中出血量、手术时间、中转开腹手术率；
(3)疗效指标：包括术后住院时间、术后近期并发症发生率及住院费用。

三、统计学方法

1.两组术前发病时间比较：早期手术组病人术前发病平均时间为(3.73±0.78)天，后期手术组病人术前发病平均时间为(6.88±1.07)天，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05) 。

2.两组病人中转开腹手术率及手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05) ；
而早期手术组术中出血量较后期手术组增多，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人术中情况比较

3.两组术后近期并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
住院时间及住院费用比较，早期组优于后期组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组病人术后情况比较

胆源性胰腺炎的治疗以非手术治疗为主，但非手术治疗只是对症治疗，不能根除病因，在等待手术过程中有一定的复发率。腹腔镜手术是胆囊切除的金标准术式，但不同的手术时间会影响病人的手术方式、相关并发症及预后。Coutinho等[2]认为，过早的手术干预可能导致病情尚未控制的病人因遭受手术二次打击而加重病情，影响预后。Johnstone等[3]认为,手术中转开腹率的升高可能是外科医生选择延迟手术的原因。同时有学者认为,急性期手术部位的水肿、粘连和渗出会增加手术难度，因此建议待病人症状稳定后2～4周行手术治疗[4]。Lyu等[5]Meta分析认为，早期手术病人的中转开腹率及术后并发症与延迟手术相比没有差异。Zhong等[6]研究认为,轻症胆源性胰腺炎早期行LC是安全可行的，但要严格把握适应证和禁忌证。目前，多数学者支持首次入院后早期行手术治疗[7]。

Mueck等[8]的单中心随机对照试验(RCT)研究提示，入院后24小时为轻症胆源性胰腺炎病人行胆囊切除虽有可能增加Clavien-Dindo 1-3a级并发症发生，但是能显著的降低经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)手术率、手术时间及住院时间；
Dubina等[9]的一项单中心RCT研究结果也显示，无论病人症状缓解与否，入院48小时内行腹腔镜胆囊切除术能明显缩短病人的住院时间而不增加病人围手术期并发症发生率；
Riquelme等[10]的随机对照研究显示，72小时内行腹腔镜胆囊切除可减少胆结石相关并发症，且ERCP手术率及围手术期并发症发生风险并未增加。三项RCT研究均为我们提供了高级别的循证学证据，但对早期手术的时间认定各不相同。da Costa等[11]认为，轻症胰腺炎48小时后仍有发展为重症胰腺炎可能，不适宜48小时内行LC。目前已经证实，轻症胰腺炎是一种一周性疾病，绝大多数病人症状在发病72小时左右达到顶峰，然后症状逐渐缓解，1周多能治愈。本研究显示，两组病人手术时间、中转开腹手术率及术后并发症发生率比较差异无统计学意义。因此，轻症胆源性胰腺炎病人在腹痛症状未完全缓解时行LC是安全可行的，且急性炎症早期，特别是72小时内，胆囊三角充血、水肿，没有明显的纤维化，行LC并没有明显增加手术难度。

解剖变异会增加手术难度或中转开腹率，与手术时机无关[12]。胆囊三角粘连程度与胆囊壁厚度密切相关，也是造成中转开腹的主要原因[13]。急性期Calot三角表现为充血、水肿，此时手术更容易分离，而亚急性或慢性炎症的情况下，Calot三角纤维结缔组织增生明显，不易分离，导致术后并发症和中转开腹率增加[14]。临床实践表明，急性炎症早期，胆囊三角充血、水肿，没有明显的纤维化，早期行腹腔镜胆囊切除没有增加手术难度，相反，对于延期或再入院手术，分离更困难。本研究显示，相较于后期手术组病人，早期手术组病人胆囊壁水肿更加明显，增加了术中出血量，而水肿的胆囊壁及术中出血导致胆囊三角解剖难度增加；
后期手术组病人胆囊三角解剖难度增加更多的是来自于纤维结缔组织取代先前的水肿组织而导致粘连增加，分离困难。虽然两组病人胆囊三角解剖难度均有不同程度增加，但差异无统计学意义，且两组病人中转开腹手术率无显著差异。

与后期手术组相比较，早期手术组病人术中出血量虽有所增加，但两组病人的围手术期并发症及中转开腹手术率没有明显差异，且疗效相当，而早期手术组病人的住院时间更短，经济负担更轻。

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