肾移植术后移植肾周出血6例患者的急救与护理

樊 莉，赵桃月，廖开森

1.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009；
2.浙江省立同德医院，浙江杭州 310012

肾移植是慢性肾脏疾病末期尿毒症患者延长生命及提高生存质量的重要手段，成功的肾移植手术可以让患者回归正常生活。移植肾周出血病因包括自发性破裂、损伤性破裂、各种侵袭性细菌或真菌感染，其中大部分与肾周感染等侵蚀血管因素相关，常导致移植肾切除，甚至危及受者的生命[1]。肾移植术后发生血管并发症进展迅速，如不及时处理后果严重，而诊断准确，及时处理，则可取得比较满意的治疗效果[2]。因此，熟悉和掌握肾移植术后移植肾周出血的主要原因、常见诱发因素及早期临床表现，加强病情观察与护理，是预防与治疗移植肾周出血的关键。2018年至2020年，浙江大学医学院附属第二医院泌尿外科6例患者发生移植肾周血管破裂出血，经治疗与护理，4例保留移植肾，恢复肾功能。现报告如下。

1.1 一般资料

本组6例，男4例，女2例；
年龄34～56岁，平均年龄45岁；
均为首次肾移植，肾脏均来自于心脏死亡供者。手术方法：5例常规将移植肾置于右髂窝，1例因右侧置有腹膜透析管，遂将移植肾置于左髂窝；
6例均为移植肾静脉与髂外静脉端侧吻合,其中移植肾动脉与髂外动脉端侧吻合3例，移植肾动脉与髂内动脉端侧吻合3例，术后采用激素(泼尼松片)、他克莫司、麦考酚吗乙酯三联免疫抑制方案。出血发生在术后10～47 d。

1.2 治疗与转归

1例患者术后18 d突发肾区剧烈疼痛，伴高热、大汗、面色苍白、胸闷，腹部CT提示移植肾下方团块影，考虑血肿形成，予行急诊手术，术中见移植肾动脉与髂外动脉吻合口渗血明显，周围感染包裹粘连，游离极其困难，移植肾包膜局部破裂，感染征象明显，遂行移植肾切除术。1例患者住院期间因尿瘘予带盆腔引流管出院，出院后于术后47 d突发引流管引流出大量血性液体，引流管口持续渗血，伴血压下降，出现失血性休克表现，急诊就诊后行急诊手术探查，术中见移植肾动脉与髂内动脉吻合口破裂出血，吻合口血管壁水肿糜烂，吻合口周围较多污秽坏死渗出，感染包裹粘连，并见大量新旧血块，游离困难，切除移植肾脏。4例患者在院期间突发移植肾区剧烈疼痛，行急诊腹部CT检查，提示移植肾周血肿形成，3例行移植肾探查+血肿清除术，1例行保守治疗后出血停止，4例均肾功能恢复康复出院。

2.1 密切观察病情并对症护理

移植肾周出血时患者表现为剧烈疼痛，尽早有效止痛治疗，稳定患者的情绪，对控制出血进展有积极作用。本组6例患者中，5例出血时表现为移植肾区突发的剧烈疼痛，1例疼痛甚至延伸至下腹、膀胱区、直肠、下肢，遵医嘱予弱阿片类镇痛药有效止痛，患者疼痛控制良好，未引起不良后果。同时，在患者突发肾区剧烈疼痛时第一时间予建立两路静脉通路，指导患者绝对卧床休息，予吸氧及心电监护，一旦确诊出血或出现血压下降、血红蛋白急剧下降，即快速补液、输血抗休克治疗。1例患者在积极补液、输血后仍不能维持血压稳定，予去甲肾上腺素微泵静脉推注维持血压；
1例患者伴有切口鲜红色血液渗出，予切口沙袋压迫或加压包扎；
3例患者经积极输血后血红蛋白仍不见回升。此5例均预示有活动性出血，予立即完善术前准备后行急诊移植肾探查+血肿清除术，其中2例仍不能有效止血，予移植肾切除，经积极处理，5例均有效纠正休克。另1例经对症治疗，血压、血红蛋白稳定，无活动性出血，保守治疗成功。

2.2 严格血压管理预防二次出血

高血压是肾移植受者的常见并发症，肾移植受者术后收缩压高于140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的比例高达55.5%～90.0%，可导致移植肾功能损伤，发生率为60%～70%[3]。同时，血压过高，移植肾动脉压力增高，对血管吻合口造成压力，增加吻合口破裂出血风险，根据《中国器官移植受者的高血压诊疗指南(2016版)》中对于老年、合并疾病较多、肾功能不全的患者，可采取相对宽松的目标，但不应高于140/90 mmHg。本组1例患者肾移植术后联合使用多种降压药物血压仍控制不佳，收缩压高达160～180 mmHg，发生出血后使用尼卡地平微泵静脉推注维持用药，将收缩压控制在140 mmHg，经保守治疗后出血停止。其余5例患者收缩压基本控制在140 mmHg左右。本组患者均未因血压过高出现再次出血等血管并发症。

2.3 移植肾功能延迟恢复的出入量管理

移植肾功能延迟恢复是指肾移植术后肌酐仍>400 μmol/L且需要血液透析治疗者，主要表现为突然少尿或无尿，血尿素氮、血肌酐等指标上升。移植肾功能延迟恢复的发生与多种因素有关，包括供者血清肌酐值，供肾热、冷缺血时间，受者透析时间等。发生移植肾功能延迟恢复会增加患者住院时间及费用，且增加感染、排斥反应的发生率，降低移植肾存活率，早期发现有助于及时治疗[4]。本组4例保留移植肾患者中，2例出血前已发生移植肾功能延迟恢复，另2例出血后突然出现尿量减少，血尿素氮升高(13～33 mmol/L)及肌酐升高(330～780 μmol/L)，其发生可能与出血后血压下降，移植肾血供减少有关。在此期间，准确记录尿量及体质量变化，严格控制入量；
根据尿量调整输液量, 每小时输液量根据前1 h排出的尿量而定，做到量出为入，以免加重心脏、肾脏负担, 诱发出血；
定时监测血常规、血生化、免疫抑制剂浓度等检验及B超检查；
同时做好腹膜透析和血液透析护理。本组4例患者于出血发生后13～31 d尿量增加至>1 000 mL/24 h，肌酐进行性下降，肾功能逐渐恢复。出院后2例患者血肌酐维持在正常水平，2例患者维持在100～200 μmol/L，予加用护肾药物，按慢性肾脏病管理，减缓移植肾功能衰退。

2.4 精准控制感染

肾移植术后由于免疫抑制剂的使用，机体处于免疫力低下状态，机会致病菌可以引起不同类型的感染。国内外指南均指出，减少供者来源性感染的关键在于加强供者评估，尽可能全面了解供者所有感染相关指标。但由于供者大多病情危重，可以用于筛查潜在或活动性感染的时间很短，同时部分供者可能携带多重耐药菌但暂未发病，因此某些病原体可能无法被及时检测出来。有研究[5]表明,常规行供肾保存液培养及供肾灌洗液培养，根据阳性结果制定针对性的预防和治疗策略，可有效减少受者感染性并发症的发生。本组2例移植肾切除患者均因感染侵蚀血管导致移植肾周出血，其中1例因供肾灌洗液培养结果为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，立即给予足量、足疗程头孢他啶/阿维巴坦，有效控制感染；
另1例为术后引流液培养显示屎肠球菌感染，使用替加环素+利奈唑胺,有效控制感染。

肾移植术后一旦发生动脉破裂出血，病情变化快，如不及时处理，后果十分严重,感染引起的血管并发症是导致移植肾失功，移植失败，甚至危及患者生命的重要因素。因此，关注患者主诉，预见性观察病情变化，早期诊断，早期干预，积极抗休克，为提高移植肾的存活率和挽救患者生命赢得更多宝贵的时机。抢救成功后，无论是否保留移植肾，仍需密切观察病情，做好高血压管理、出入量管理，避免加重心、肾负担，同时予精准抗感染治疗，促进患者康复。