背侧入路楔形植骨应用于背伸成角型桡骨远端骨折畸形愈合的效果观察

孙宝柱 王继堂(通讯作者)

(菏泽家政职业学院,山东 菏泽 274300)

桡骨远端骨折是临床常见骨折类型,指旋前方肌近侧缘以远部位发生的骨折,发生率几乎占到全身骨折的1/10[1]。与其他类型骨折不同的是,桡骨远端骨折具有较高的畸形愈合发生率,相关研究认为,这可能与患者术后依从性差、闭合复位效果不佳等因素相关[2],且多数预后效果不佳,仍对日常生活有较大影响。畸形愈合指的是骨折断裂处出现旋转、短缩、背伸成角等异常愈合现象,其中以背伸成角型最为常见,远端桡骨几乎承受着80%以上的轴向负荷,在发生短缩现象后会直接出现腕关节应力改变现象,从而降低活动度并产生疼痛,加之背伸成角型畸形愈合会导致尺骨应力增加,继而出现桡骨尺偏畸形,故发生前臂旋转活动与握力均减小、腕关节应力分散等问题的概率较大,患者需要再次接受手术治疗[3-4]。临床治疗背伸成角型畸形愈合的入路方式主要是背侧入路和掌侧入路,两者均各有优劣,适用于不同类型、不同需求的患者,选择适合的手术方式是重点。基于此,本院选取背伸成角型桡骨远端骨折患者为研究对象,探究背侧入路楔形植骨的应用效果,现报告如下。

1 一般资料:回顾性分析我院2017年3月-2019年3月就诊的132例背伸成角型桡骨远端骨折畸形愈合患者病例资料。按照治疗方式不同分为2组,将采用掌侧入路截骨矫形术治疗的66例患者纳入对照组,男性患者占比68.18%(45/66);年龄27-73岁,平均年龄为(50.32±8.67)岁;伤后至手术时间2-11周,平均时间为(6.51±1.79)周;致伤原因:跌倒53例,车祸9例,坠落伤4例。将采用背侧入路楔形植骨治疗的66例患者纳入观察组,男性患者占比63.64%(42/66);年龄28-75岁,平均年龄为(51.07±8.38)岁;伤后至手术时间3-12周,平均时间为(6.73±1.88)周;致伤原因:跌倒49例,车祸15例,坠落伤2例。本次研究已经得到我院医学伦理委员会的认可与支持,在患者及家属的知情下开展。(1)纳入标准:①符合桡骨远端骨折畸形愈合诊断标准;②患者有明显的腕部畸形与功能障碍,活动度下降,外观畸形,疼痛显著;③术前影像学检查无明显的桡腕关节损伤,符合以下影像学标准之一,即掌倾角〉25°、背倾角〉20°、尺偏角〈15°、关节内移位〉2mm;④首次治疗后骨折处已痊愈;⑤年龄〉18岁。(2)排除标准:①经影像学检查为腕关节退行性病变;②合并骨性关节炎、骨关节严重变形或塌陷、骨坏死等;③合并高血压、糖尿病等慢性疾病;④合并凝血功能障碍。

2 方法:对照组采用掌侧入路截骨矫形术治疗。具体如下:(1)切口位置选择患肢掌侧,长度大约7cm,逐层将皮下组织和筋膜分离,在掌长肌和桡侧腕屈肌之间将腕掌侧肌膜与韧带切开,需要注意保护周围血管和正中神经;(2)切开桡骨附着处的旋前方肌,至骨膜为止,将骨折畸形愈合处充分暴露,在截骨位近端和腕关节桡骨近端打入克氏针;(3)沿着桡骨长轴将克氏针旋转,将桡骨远端旋前、旋后畸形部位做纠正处理,在桡骨远端关节面利用摆锯平行截骨;(4)将克氏针临时固定后拍片,观察并记录掌倾角、尺偏角和桡腕关节面恢复情况;(5)用T型解剖锁定钢板和螺钉进行内固定。观察组采用背侧入路楔形植骨治疗。具体如下:(1)麻醉方式为臂丛麻醉,将患肢外展,从腕关节背侧入路,在第3,4伸肌腱间将腕背伸支撑带打开,需要注意保护骨间后神经,将骨折畸形愈合处充分暴露;(2)在腕关节面截骨平行处插入扁骨刀,目的是将关节面抬高,让掌倾角最大限度趋近于0°;(3)用克氏针将自体髂骨修剪成的楔形植骨固定,用C臂机透视观察,满意后用背侧钢板做固定处理;(4)为确保钢板的服帖度,可以将患者的Lister结节部分或全部切除,以令背伸骨面更加平整,同时还可以在钢板表面放置粘连膜,或是直接将腱鞘膜做缝合处理,目的是防止钢板直接接触肌腱,造成对肌腱的摩擦和刺激;(5)依次将手术切口关闭并用石膏固定。2组患者均于术后进行抗生素镇痛治疗,并接受至少4周的支具外固定,同时视病情康复状况尽早展开康复锻炼,包括腕关节屈伸与旋转、前臂肌肉等长收缩等。在康复锻炼期间可以临时取下石膏,用X线片复查是否有骨痂形成,并以此作为取下石膏的标准。取下石膏后可以开始腕关节抗阻训练,以患者不感到疼痛为适宜,以加速患者术后康复。另外叮嘱患者每月定期复查腕关节平片,有不适随时复诊。

3 观察指标:对比2组手术情况、术后影像学检查结果、腕关节功能、腕关节活动度及并发症发生情况。(1)手术情况:包括手术时间和术后截骨愈合时间;(2)术后影像学检查指标:包括掌倾角、尺偏角、桡腕关节面移位3项,记录并统计2组治疗前后的指标变化;(3)腕关节功能:采用腕关节改良Mayo评分(Mayo Modified Wrist Score,MMWS)[5]评估患者的术后腕关节恢复情况,内容包括关节功能、活动幅度、疼痛及握力强度4项,总分为100分,分数越高,患者的腕关节恢复情况越好;(4)腕关节活动度:采用腕关节测量器测量2组患者治疗前后的腕关节活动度,包括旋转活动、屈伸活动等,以最后1次术后随访结果作为最终测量结果;(5)并发症发生情况:包括切口感染、钢板断裂、肢体麻木、边缘坏死等,统计并对比各项发生率。

4 统计学分析:数据通过SPSS22.0软件进行统计分析,术后并发症指标为计数资料,用(n,%)表示并以x2检验;腕关节功能与影像学指标为计量资料,用s)表示并用t检验。以P〈0.05表示有统计学差异性。

5 结果

5.1 2组一般资料对比:2组一般资料对比无显著差异性(P〉0.05),具有可对比性。见表1。

表1 2组一般资料对比

表1 2组一般资料对比

组别 例数 性别(男/女) 年龄(岁) 伤后至手术时间(w) 致伤原因跌倒 车祸 坠落对照组 66 45/21 50.32±8.67 6.51±1.79 53 9 4观察组 66 42/24 51.07±8.38 6.73±1.88 49 15 2 t - 0.303 0.505 0.689 - 2.324 -P-0.582 0.614 0.492 - 0.313 -

5.2 2组手术情况对比:2组患者手术时间和术后 截骨愈合时间对比无显著差异性(P〉0.05)。见表2。

表2 2组手术情况对比

表2 2组手术情况对比

组别 例数 手术时间(min) 截骨愈合时间(m)对照组 66 131.92±16.46 2.16±0.78观察组 66 129.19±12.51 2.05±0.63 t-1.073 0.891 P -0.285 0.374

5.3 2组影像学指标对比:2组治疗后掌倾角降低,尺偏角增加,桡腕关节面移位缩短,组内对比均有显著差异(P〈0.05),但组间对比无显著差异(P〉0.05)。见表3。

表3 2组影像学指标对比

表3 2组影像学指标对比

指标 时间 对照组(n=66) 观察组(n=66) t P掌倾角(°) 治疗前 26.12±2.45 25.63±2.64 1.105 0.271治疗后 11.18±2.26 10.56±2.33 1.552 0.123 t-36.414 34.770 - -P -0.000 0.000 - -尺偏角(°) 治疗前 12.14±7.44 11.86±6.95 0.223 0.824治疗后 15.06±6.35 15.35±5.89 0.272 0.786 t-2.425 3.112 - -P-0.017 0.002 - -桡腕关节面移位(mm) 治疗前 5.12±1.46 4.89±1.12 1.015 0.312治疗后 1.13±0.23 1.18±0.31 1.052 0.295 t-21.932 25.936 - -P-0.000 0.000 - -

5.4 2组腕关节功能恢复情况对比:2组治疗后腕关节功能、活动度、疼痛评分对比无显著差异(P〉0.05),握力强度与总分对比有显著差异,且对照组显著高于观察组(P〈0.05)。见表4。

表4 2组腕关节功能恢复情况对比,分)

表4 2组腕关节功能恢复情况对比,分)

组别 例数 腕关节功能 活动幅度 疼痛 握力强度 总分对照组 66 21.78±3.52 20.43±3.36 19.89±5.32 21.35±4.43 81.52±4.89观察组 66 21.25±4.11 21.17±4.08 20.54±4.76 18.87±3.61 79.95±4.77 t-0.796 1.137 0.740 3.526 2.066 P -0.428 0.257 0.461 0.001 0.041

5.5 2组腕关节活动度对比:2组治疗后旋转活动度与屈伸活动度均显著增加,组内对比均有显著差异(P〈0.05),但组间对比无显著差异(P〉0.05)。见表5。

表5 2组腕关节活动度对比

表5 2组腕关节活动度对比

指标 时间 对照组(n=66) 观察组(n=66) t P旋转活动(°) 治疗前 114.29±17.46 115.18±14.29 0.320 0.749治疗后 154.67±20.83 157.44±18.75 0.803 0.423 t-12.070 14.563 - -P -0.000 0.000 - -屈伸活动(°) 治疗前 79.16±8.25 80.33±6.76 0.891 0.374治疗后 115.47±15.28 118.63±8.94 1.450 0.149 t-16.987 27.761 - -P-0.000 0.000 - -

5.6 2组并发症对比:对照组患者术后肢体麻木发生率显著高于观察组(P〈0.05),2组术后切口感染、钢板断裂发生率对比均无显著差异(P〉0.05)。见表6。

表6 2组并发症对比(n,%)

桡骨远端骨折患者多数不需要进行手术治疗,尤其是年纪尚轻的患者,其远端桡骨有着巨大的重塑潜力,只需要固定腕关节辅助恢复即可。有学者进行了相关研究也证实,对于不稳定的腕关节骨折患者,临床治疗应当以恢复腕关节功能为原则,不能一味的追求解剖复位,否则不仅无法促进腕关节功能恢复,还有可能造成无法逆转的损伤[6-7]。但由于部分患者的依从性较差,导致桡骨远端骨折出现畸形愈合,便只能采取手术治疗。

临床中桡骨远端骨折患者多以腕关节疼痛就诊,其疼痛主要是因为尺骨正向变异导致,由于腕关节生物力学的改变以及复合体结构的紊乱会引起患者活动范围受限与关节疼痛,这也是桡骨远端骨折畸形愈合主要临床表现。相关研究表示,由于畸形愈合情况复杂多样,如桡骨短缩、桡骨尺偏畸形、桡骨背侧成角畸形等,如果都采用矫形截骨手术治疗不仅难度较高,术后恢复情况也无法达到理想状态。随着锁定钢板的出现及骨生物制品的应用,植骨术在畸形愈合方面的应用逐渐完善[8]。对于桡骨远端骨折畸形愈合患者来说,通过手术实现对掌倾角的纠正,以恢复腕关节功能正常是治疗的基本原则,当前临床中常见的畸形愈合多为背伸成角型,会严重影响腕关节功能,造成前臂旋前旋后功能与腕关节屈曲功能障碍,且会在体表遗留明显的凸起和弯曲变形[9]。在本次研究中,2组患者均接受手术治疗,不同之处在于入路方式,对照组患者采用掌侧入路,观察组患者采用背侧入路。对比2组手术情况及治疗效果,结果显示,2组患者的手术时间、术后截骨愈合时间以及治疗后腕关节功能、活动幅度、疼痛评分、屈伸活动度、旋转活动度对比无显著差异(P〉0.05);治疗后2组掌倾角降低,尺偏角增加,桡腕关节面移位缩短,组内对比均有显著差异(P〈0.05),但组间对比无显著差异(P〉0.05);2组唯一对比有差异的治疗相关指标是术后握力强度与腕关节改良Mayo总分。表明入路方式的不同对治疗效果并没有产生较大影响,分析主要是因为不论是掌侧入路还是背侧入路,仅仅只是手术的入路方式,其余手术过程并没有明显的不同,因此均能够确保固定的稳定性和骨折复位的满意度,且患者均可以在术后早期开展运动康复训练,进一步促进腕关节功能的恢复。而通过对比2组的术后并发症发生情况发现,2组患者的切口感染、钢板断裂发生率对比无显著差异(P〉0.05),但对照组术后肢体麻木发生率显著高于观察组(P〈0.05),表明掌侧入路会加大患者的术后并发症发生概率。从本次研究结果可以得出,在临床治疗背伸成角型桡骨远端骨折畸形愈合时,医者需要以患者的实际情况为根本,充分结合背侧入路、掌侧入路的优缺点,选择最适合患者的手术入路方式。背侧入路的优点在于能够实现畸形愈合区域完全暴露,帮助医者更好地判断骨折移位方向,可以直接在背侧进行植骨,对手术成功保障性更高;缺点则是背侧入路部位较浅且缺乏软组织保护,术后患者的伸肌支持带会直接接触内固定钢板,容易造成肌腱与钢板的持续摩擦,引起伸肌腱激惹,轻者引发肌腱黏连、腱鞘炎,重者会由于钢板和肌腱之间的反复摩擦导致肌腱断裂[10-12],这会大大影响到患者的握力,因此背侧入路治疗更适合年龄较大,对握力没有较高需求的患者。掌侧入路的优点在于组织血管丰富,有利于术后尽快恢复,但术中显露困难,容易对重要神经血管造成损伤。在本次研究中,对照组术中已经加强对周围血管和正中神经的保护,但术后肢体麻木的发生概率仍旧高于观察组,表明即便是保护措施到位,也仍旧无法完全规避损伤风险。随着科学技术发展与锁定钢板的出现,掌侧入路因为具备充分的容纳钢板空间而逐渐成为手术中入路方式的首要选择,同时能够减少对周围软组织(例如肌腱)的刺激,允许松质骨植骨,适合更多的患者,但背侧入路与掌侧入路在钢板固定的生物力学上仍旧具有差异性,背侧入路更好的生理力学使其依然存在应用市场[13]。另外,也有学者将背测入路与掌侧入路联合应用,在魏小康等人的研究中对比了联合入路与掌侧入路的效果,结果显示,2组术后桡骨复位、愈合情况、桡骨高度、腕关节功能评分等均良好且对比无显著差异性,联合入路组患者的手术时间、切口长度较长,术后掌倾角、尺偏角较大,术后有1例患者发生了伸肌腱激惹,表明联合入路与掌侧入路均有良好的治疗效果,可以使得桡骨远端骨折患者的腕关节功能恢复[14],分析原因我们不难发现,掌侧入路手术会因为缺乏背侧钢板的支持而使得患者的术后腕关节复位效果不佳,这会加大术后腕关节再次发生移位的风险,联合背侧入路则能够为患者提供更优的生物力学支撑,医者也可以在手术中拥有更好的视野,在直视下对患者的桡背侧、尺背侧骨折块进行复位并获得有效关节面支撑,有利于促使下尺桡关节更加稳定,使患者的掌倾角和尺偏角更加贴近正常生理弧度。但在本次研究中,背侧入路的观察组患者掌倾角、尺偏角并没有显著〉对照组,且术后腕关节功能上握力强度反而弱于对照组,分析除了受到研究样本选取不同等客观因素影响之外,还可能与没有联合入路有关。因此在未来的工作中,本人也会进一步探究联合入路的适用对象及应用效果,以补充和完善本次研究。反思本次研究仍具有一定局限性,例如研究时间较短、样本选取量较小、研究对象缺乏全面性和充分随机性等,故在今后的工作中,本人将以更好的恢复患者腕关节功能、降低并发症为主要方向,持续探究桡骨远端骨折畸形愈合患者的手术治疗方式及应用效果。

综上所述,背侧入路楔形植骨治疗背伸成角型桡骨远端骨折畸形愈合效果确切,与掌侧入路疗效相当,安全性更佳,但术后腕关节功能恢复略差,适合对握力要求不高的患者,临床中可根据患者实际情况科学选择适合的治疗方式。