PCT/Alb对老年社区获得性肺炎患者病情严重程度及预后的预测价值

孟子琦 梁桂菊 朱洁晨 陈 碧 朱述阳

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症[1]。

尽管医疗诊断技术及抗菌治疗水平得到了提高,但其仍是全球范围内一种难治性的感染性疾病,且易进展为重症社区获得性肺炎(severe community acquired pneumonia,SCAP)、脓毒性休克甚至死亡,是全球第二大死亡原因[2]。

老年患者由于机体免疫力低,多合并基础疾病等情况,且病情变化快,病死率明显高于普通患病人群[3～5]。因此,寻找快速、有效地预测老年CAP 患者病情严重程度及预后的指标,对于临床诊疗极具意义。

降钙素原(procalcitonin,PCT)是一种血清炎性反应蛋白,被应用于指导下呼吸道感染的抗生素治疗[6]。

白蛋白(albumin,Alb)作为血浆中含量最高的蛋白质,参与人体多种代谢途径、维持血管胶体渗透压及参与机体免疫等,其半衰期为15 ～19 天,常用于评估机体的营养状态。

炎症状态会导致Alb 水平降低,低白蛋白血症(Alb ＜30g/L)程度是反映炎症严重程度的一项指标[7,8]。

本研究引用的PCT 及Alb 两个血清学标志物,可同时反映老年CAP 患者的炎症程度及机体营养状况,因血清Alb 水平往往高于PCT,为了更清晰地反映比值的变化,增加指标的敏感度,本研究采用了PCT/Alb 的计算方式,从而对患者病情进展以及病死率进行快速、简便的预测。

本研究旨在探讨PAR 对老年CAP 患者病情评估的临床意义,以期指导诊疗、降低死亡风险,现将研究结果报道如下。

1.一般资料：回顾性分析2018年1月～2021年4月于徐州医科大学附属医院住院治疗的489 例老年CAP 患者的临床资料。

纳入标准：①诊断均符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗(2016年版)》制定的诊断标准,并均经过胸片或胸部CT 证实[1];②年龄≥65 岁。

排除标准：①3 周内接受过营养支持治疗的患者;②伴有明确严重心脏、肝脏、肾脏功能不全,胃肠道疾病,肿瘤疾病或免疫系统疾病患者;③伴有甲状腺疾病的患者;④长期卧床患者;⑤使用激素及免疫抑制剂治疗的患者;⑥合并外伤患者;⑦住院期间未检测PCT、Alb 的患者。

本研究经笔者医院医学伦理学委员会审批。

2.分组方法：根据2007年美国感染病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)发布的成人社区获得性肺诊治指南中对重症肺炎的诊断标准,将患者分为非重症组(n=297)与重症组(n=192)[9];同时根据28 天内SCAP 患者转归情况分为存活组(n=119)与死亡组(n=73)。

3.研究方法：记录患者的一般资料,包括性别、年龄、入院时的生命体征(体温、脉率、呼吸频率、血压)、住院天数、住院费用(万元)、是否合并肺部基础疾病、吸烟史、高血压史、糖尿病史以及体重指数(body mass index,BMI),对SCAP 患者进行CURB-65 评分(包括意识障碍、血尿素氮＞7mmol/L、呼吸频率≥30 次/分、 收缩压 ＜90mmHg 或舒张压≤60mmHg、年龄≥65 岁,每符合一项得1 分)并记录;搜集患者入院当时PCT、Alb、WBC、Neu%、CRP、红细胞沉降率水平,以及抗生素治疗第3 天及第7 天的PCT、Alb。

4.统计学方法：应用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行统计分析。

计量资料以均数± 标准差(x±s)表示,采用独立样本t检验;计数资料以例数(百分比) [n(%)] 表示,组间比较采用χ2检验。

采用Logistic回归分析筛选影响患者死亡的危险因素。

采用ROC 曲线分析各指标预测死亡的价值,并采用z检验对曲线下面积进行比较,以P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.非重症组与重症组的一般资料对比：两组患者间性别、年龄、呼吸系统基础病史人数、高血压病史人数、糖尿病史人数、吸烟史人数及BMI 方面比较,差异均无统计学意义(P均＞0.05);两组在住院天数、住院费用、WBC、Neu%、CRP、红细胞沉降率水平方面比较,差异均有统计学意义(P均＜0.05),且重症组住院天数、住院费用、WBC、Neu%、CRP、红细胞沉降率水平均明显高于非重症组(P＜0.05,表1)。

表1 非重症组、重症组的一般资料对比[n(%),±s,M(Q1,Q3)]

表1 非重症组、重症组的一般资料对比[n(%),±s,M(Q1,Q3)]

项目非重症组(n =297)重症组(n =192)t/z/χ2P男性/女性192/105136/562.0210.155年龄(岁)74.38 ±7.0375.04 ±6.37-1.0540.292住院天数(天)7(5,9)12(7,18)-9.046＜0.001住院费用(万元)1.12(0.74,1.55)5.86(3.14,9.92)-17.791＜0.001 WBC(×109 /L)7.30(5.50,10.25)11.75(8.43,15.90)-9.418＜0.001 Neu%76.50(67.85,83.20)90.85(85.15,93.88)-13.796＜0.001 CRP(mg/L)53.20(17.30,105.25)175.25(87.45,266.40)-11.414＜0.001红细胞沉降率(mm/h)25(12,53)75.00(35.25,105.00)-10.581＜0.001呼吸系统基础病史50(16.8)35(18.2)0.1580.691高血压病史96(32.3)71(37.0)1.1240.289糖尿病史65(21.9)48(25.0)0.6370.425吸烟史79(26.6)62(32.3)1.8410.175 BMI(kg/m2)22.45 ±3.8521.71 ±3.891.5580.120

2.非重症组与重症组的PAR 对比：非重症组PAR 中位数为0.002,重症组PAR 中位数为0.107,两组间的PAR 水平比较差异有统计学意义,且重症组的PAR 明显高于非重症组(P＜0.001)。

3.存活组与死亡组的一般资料对比：两组患者在性别、年龄、呼吸系统基础病史人数、高血压病史人数、糖尿病史人数、吸烟史人数、WBC、Neu%、红细胞沉降率水平方面比较,差异均无统计学意义(P均＞0.05);两组患者在住院天数、住院费用、CRP 水平及CURB-65 评分方面比较,差异均有统计学意义(P均＜0.05),且死亡组患者的住院天数、住院费用、CRP水平、CURB-65 评分明显高于存活组(P＜0.05,表2)。

表2 存活组、死亡组患者的一般资料对比[n(%),±s,M(Q1,Q3)]

表2 存活组、死亡组患者的一般资料对比[n(%),±s,M(Q1,Q3)]

项目存活组(n =119)死亡组(n =73)t/z/χ2P男性/女性84/3552/210.0090.924年龄(岁)75.01 ±6.1975.10 ±6.680.0920.927住院天数(天)11.0(7.0,15.0)16.0(7.0,22.5)-2.4940.013住院费用(万元)4.67(2.76,7.33)8.14(4.41,12.81)-3.881＜0.001 WBC(×109 /L)11.40(8.40,15.70)12.60(8.45,17.30)-0.8750.382 Neu%90.9(84.8,93.7)90.8(87.5,94.1)-0.3810.703 CRP(mg/L)128.7(58.6,210.1)238.4(156.0,289.2)-5.165＜0.001红细胞沉降率(mm/h)71.0(35.0,102.0)78.0(44.0,106.5)-0.8630.388呼吸系统基础病史20(16.8)15(20.5)0.4250.515高血压病史45(37.8)26(35.6)0.0940.759糖尿病史25(21.0)23(31.5)2.6600.103吸烟史23(19.3)12(16.4)0.0020.964 CURB-65 评分1(1,2)3(2,4)-8.060＜0.001

4.存活组与死亡组的PAR 对比：存活组PAR 中位数为0.051,死亡组PAR 中位数为0.396,两组间的PAR 水平比较差异有统计学意义,且死亡组的PAR 明显高于存活组(P＜0.001)。

5.存活组与死亡组不同时间点的PAR 对比：在排除第3 天及第7 天缺乏PCT、Alb 数据的病例后,进一步比较存活组与死亡组之间不同时点的PAR。

结果显示,死亡组入院时、第3 天及第7 天的PAR 均明显高于存活组,差异均有统计学意义(P均＜0.05)。相同组间不同时间点PAR 水平经Friedman检验结果显示,死亡组各时间点PAR 比较差异无统计学意义(P＞0.05),存活组各时间点PAR 比较差异有统计学意义(P＜0.05),进一步采用Nemenyi 法进行两两比较,结果显示,存活组第7 天的PAR 明显低于入院时及第3 天的PAR,第3 天的PAR 明显低于入院时的PAR,差异均有统计学意义(P均＜0.05,表3)。

表3 存活组、死亡组不同时点的PAR 比较[M(Q1,Q3)]

6.对影响SACP 患者死亡的因素进行Logistic回归性分析：以SCAP 患者是否死亡为因变量(是=1,否=0),以PAR、CRP、CURB-65 评分为自变量,采用进入法建立二元Logistic回归。

结果显示,PAR、CRP、CURB-65 评分在模型中比较,差异均有统计学意义(P均＜0.05),为SCAP 患者发生死亡的危险因素(OR ＞1,表4)。

表4 影响SCAP 患者发生死亡的Logistic 回归

7.PAR、CRP、CURB-65 评分在预测SCAP 患者死亡的价值分析：根据SCAP 死亡的独立危险因素,构建了预测SCAP 患者死亡的5 组模型。

通过ROC曲线分析,结果表明,PAR、CRP、CURB-65 评分、PAR + CURB-65 评分、CRP + CURB-65 评分对预测SCAP 患者死亡的差异均有统计学意义(P均＜0.05)。

PAR 预测死亡曲线下面积(AUC)为0.755,阈值为0.1673,敏感度为67.1%,特异性为74.8%。

通过与CURB-65 评分联合提高其预测效能(AUC 为0.886,敏感度为89.0%,特异性为79.0%,表5、图1及图2)。

图1 各指标预测SCAP 患者死亡的ROC 曲线

图2 PAR、PAR +CURB-65 评分预测SCAP患者死亡的ROC 曲线

表5 PAR、CRP 以及CURB-65 评分构建模型预测SCAP 患者死亡的ROC 曲线

CAP 是全球范围内导致老年人死亡的常见病因,因此寻找指标用来早期预测老年患者病情严重程度及预后,并针对性地诊疗,对改善老年患者生存质量、降低病死率具有一定的临床价值。

在既往研究中,肺炎严重度指数(pneumonia severity index,PSI)、肺部感染评价量表(clinical pulmonary infection score,CPIS)、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE Ⅱ)以及SMRAT-COP 评分等,均为用于评估CAP 患者病情严重程度的常见辅助评价工具,其评估特异性较高,但由于评分系统复杂,且所需检测指标较多、花费多,常常不适用于快速评估患者病情[1]。

血清学标志物检测方便、直观,常用于快速评估CAP 患者的感染程度及机体情况。

PCT 作为降钙素的前体,是细菌性感染疾病的生物学指标。

国外一项前瞻性研究指出,较高的PCT水平与细菌性肺炎密切相关[10]。

较高的PCT 水平提示机体感染易进展为严重脓毒症甚至败血症性休克,与不良预后相关[11]。

因此CAP 患者入院时常规检测PCT,可更好地指导抗菌治疗方案,减少耐药及抗生素不良反应。日本的一项的研究中指出,PCT D3/D1(即入院48 ～72h/入院当时)≥1 是初始抗生素治疗效果不佳的显著预测因素,同时也是预测死亡的危险因素。

动态监测PCT 对预测CAP 患者病情预后有临床价值,且与CRP、CURB-65 评分联合预测时可提高其临床价值[12]。

这与本研究结果一致,在SCAP患者中,比较存活组与死亡组入院时、住院第3 天及第7 天的PAR 可发现,死亡组不同时间点的PAR 均高于存活组,即较高的PAR 提示不良预后,且死亡组中PAR 在不同时间点比较差异无统计学意义,而存活组PAR 进行性降低,表明PAR 的降低提示患者病情好转,预后较好。

Alb 是评估机体营养状况及免疫功能的常见指标,参与机体多种物质代谢、维持酸碱平衡及保持血管内皮完整性等[13]。

当机体处于炎症状态时,毛细血管通透性增加,Alb 半衰期缩短,Alb 水平将降低。因此,炎性反应将导致低蛋白血症,低蛋白血症程度也反映了炎症损伤程度及死亡风险[8]。

脓毒症患者的血清Alb 水平明显低于非脓毒症患者[14]。

老年患者由于咀嚼、吞咽及消化道生理功能的减退,蛋白摄入常不足,在合并感染时更易导致低蛋白血症。

营养风险是影响CAP 患者预后的危险因素之一[15]。

在一项研究中指出,当老年患者Alb ＜42g/L 时,呼吸系统疾病相关的病死率将明显增高,当Alb ＜40g/L 时,其死亡的风险增加2 倍[16]。

国内一项多中心、前瞻性研究指出,Alb 作为一种保护性因素,与患者的病死率呈负相关,Alb ＜30g/L 是CAP 患者死亡的危险因素,联合CURB-65 评分时预测效能增加[17]。

这与本研究结果相符,重症组的PAR 明显高于存活组,死亡组的PAR 明显高于存活组,较高的PAR 水平往往提示较高的PCT 及较低的Alb,即反映炎症程度较重、营养状态不良甚至免疫功能受损等情况。

PAR作为预测SCAP 患者死亡的独立危险因素,预测死亡时其AUC 为0.755(95% CI：
0.684 ～0.826),联合CURB-65 评分的AUC 提高至0.890(95% CI：0.844 ～0.936),因进一步评估了机体多脏器功能,显著增加了PAR 预测死亡的效能,在临床应用上更加准确、可靠。

本研究中PAR 引用了PCT 及Alb 两个血清学标志物,可同时反映老年CAP 患者的炎症程度及机体营养状况,因血清Alb 水平往往高于PCT,为了更清晰地反映比值的变化,增加指标的敏感度,故采用了PCT/Alb 的计算方式,从而对患者病情进展以及病死率进行快速、简便的预测。

传统血清学炎症标志物CPR 在预测SCAP 患者死亡的AUC 为0.722,PAR 在预测 SCAP 患者死亡的 AUC 为0.755,多种因素联合评估可增加预测死亡的效能;CURB-65 评分预测死亡的AUC 为0.831,明显高于PAR,但其涉及评估方面较多,步骤相对复杂,PAR 涉及评估项目少,更为快捷简便,可对患者病情进行迅速判断。

同时,若能将PAR 及CURB-65评分联合,也将进一步扩充CURB-65 评分的评估范围,提高预测病情严重程度及预后的价值。

既往研究表明,PAR 在鉴别尿路感染、预测急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)及脑出血合并血流感染患者的预后方面具有一定的临床价值,未来PAR 将在预测感染类疾病,尤其是高龄、合并脏器功能衰竭的患者病情评估中发挥更大作用[18～20]。

综上所述,高PAR 对老年CAP 患者的预后有临床预测价值,PAR 越高,病情越严重。

PAR 可预测SCAP 患者的死亡。

本研究是单中心、回顾性研究,样本量较少,观察时间短,仍需开展多中心、大样本量的长期观察研究来进一步验证相关结论。