巨大硬膜外血肿致脑疝合并全身粉碎性骨折致休克一例报道

牛文浩 王汉东 贾玥 费茂星

急性外伤性硬膜外血肿较为常见，约占颅脑外伤的1%，约占颅内血肿的30%[1]。硬膜外血肿患者由于血肿的压迫，颅内压迅速升高而引起脑疝，一旦发生脑疝，患者的致残率和死亡率均升高，预后较差。早期清除血肿、解除脑疝是临床治疗急性硬膜外血肿合并脑疝患者的重要措施。然而外伤性患者一般病情复杂，常合并多部位多器官的损伤，甚至合并出血性休克，这使神经外科医生的救治工作产生较大困难。临床上对巨大硬膜外血肿致脑疝合并全身粉碎性骨折致休克患者的报道较少，且治疗较为消极，死亡率极高，对这类患者的救治尚需引起足够重视。本文围绕1 例成功救治的巨大硬膜外血肿致脑疝合并全身粉碎性骨折致休克患者的治疗报道如下。

病例资料男，31 岁，因“车祸致意识不清2 h”于2018年10 月13 日入住东部战区总医院急诊科。入院时意识昏迷，GCS 4 分，瞳孔左∶右=5 mm∶3 mm，圆形，对光反射双侧迟钝，左眼眶青紫肿胀，左下肢弯曲畸形，可见两处开放性骨折创口，病理反射双侧阴性。完善CT 及X 线检查提示左侧额颞顶部硬膜外血肿（图1A～B），左侧颞骨骨折，双肺挫伤，左尺桡骨粉碎性骨折，左股骨干骨折，左胫腓骨粉碎性骨折。既往体健，入院心率112 次/min，血压80/42 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸24 次/min，血液检查提示患者血红蛋白低，考虑失血性休克。请我科会诊后，予以患者气管插管，抗休克治疗同时行床边钻颅血肿腔置管引流，并予以甘露醇脱水降低颅内压。待患者血压平稳至100/70 mmHg，与患者家属沟通后行神经外科手术治疗。

患者麻醉插管成功后，取左侧额颞顶部“？”形切口，翻开皮瓣见额颞部颅骨粉碎性骨折，铣刀在左侧额颞顶骨铣出大小约12 cm×10 cm 骨瓣，并咬除骨质扩大颞部及额部骨窗，快速清除硬膜外血肿约100 mL，可见出血来源为蝶骨嵴处脑膜中动脉，电凝并填入明胶海绵止血。此时见硬膜张力尚可，行放射状剪开硬膜，脑脊液尚清亮，清除硬膜下少量血肿，可见脑组织表面灰白平整，随即脑表面充血变红，继而脑组织急性膨出，一处大脑皮层自发破溃出血。脑组织进一步膨出后，大范围切除额叶及颞叶前部脑组织，取人工硬脑膜扩大修补，弃去骨瓣，缝合颞肌、帽状筋膜与头皮。患者术中凝血功能差，出血量多，运用自体血回输机，并输血约1000 mL，术后患者返回神经外科重症监护室加强治疗。

患者术后复查头颅CT 可见纵裂间隙脑脊液信号，说明减压充分，术区脑组织可见少量出血和水肿（图1C～D），提示再灌注脑损伤。术后患者左侧瞳孔较前回缩，入住NICU 予呼吸机辅助呼吸、输血、输液及对症支持等治疗。术后第1 天，患者血压初步平稳，左侧瞳孔较前进一步回缩，自主呼吸存在。术后继续给予患者脱水、抗休克、亚低温、高压氧、营养支持、保持呼吸道通畅、防止脑血管痉挛、并发症等早期综合治疗，待患者病情进一步平稳后行骨科及其他手术治疗。术后随访1 年，患者神志清楚，精神可，左侧肢体活动良好，右侧肢体肌力Ⅱ级，感觉正常，Karnofsky 功能状态评分60 分。

图1 巨大硬膜外血肿致脑疝合并全身粉碎性骨折致休克患者手术前后影像学资料

讨论急性硬膜外血肿以额颞部和顶颞部最多，其中绝大多数属于急性血肿（82.6%）[1]。急性硬膜外血肿合并脑疝的患者，大多数出血源于脑膜中动脉，少数为静脉窦出血，出血迅猛，出血量大，严重者伤后1～2 h 就出现昏迷、瞳孔散大等脑疝征象，需争分夺秒手术抢救，否则因脑疝而预后不良[2]。早期有研究显示从脑疝到手术时间越短，效果越好[3]。但外伤导致的急性硬膜外血肿常合并其他多部位、多器官的损伤，对于该类病情复杂且严重患者的治疗还应灵活变通，为患者寻求更为合适有效的治疗方案。

对于单纯急性硬膜外血肿出现脑疝的患者，传统的做法是尽快开颅清除血肿，妥善止血，解除脑干受压状态，阻止神经血管进一步损伤，防止脑干功能衰竭[4]。但本例患者合并全身多处骨折引发低血容量性休克，为防止患者多器官功能衰竭而死亡，入院当务之急应首先考虑抗休克治疗。然而对于脑疝患者的抢救也必须分秒必争，休克复苏势必延误手术解除脑疝的时机，且该患者硬膜外血肿量大，血肿形成速度快，极有可能是脑膜中动脉出血，不排除抗休克治疗过程中血肿进一步增大的情况，因此在抗休克同时，对该患者气管插管，并行硬膜外血肿腔钻孔引流，适量抽除固态血肿，引流出部分未凝血，对于防止血肿的增大以及脑疝的进一步加重有一定意义。同时应用大剂量的甘露醇脱水来赢取时间，实时监测患者出入量、血肌酐及血浆渗透压，及时调整补液量，将血浆渗透压维持在290～320 mcs/L，既有脱水作用又避免肾损害[5]。张远征等[6]研究认为双侧瞳孔散大持续到90 min 是接近不可逆的，而实际上本例患者自单侧脑疝发生至手术减压解除脑疝的时间已超过120 min，该过程中患者脑疝未进一步加重，说明上述治疗行之有效。虽然有医者不主张急诊行颅骨钻孔术，认为钻孔清除血肿量有限，不能快速有效地解除脑疝，但对于无法尽快行开颅手术的患者，应尽可能延缓脑疝加重，并且也有研究表明术前床边钻孔引流对控制性减压是有效的[7,8]。因此笔者认为对此类患者行床边钻孔引流非常必要。

对于该类巨大硬膜外血肿合并休克的患者，术者需在术前严密评估手术风险以及术中可能出现的情况。本例患者休克复苏术后，微循环障碍使脑血管失去调节能力，而颅内压力解除后出现对侧脑对冲伤出血和脑再灌注损伤的风险极高[9]。有研究显示术前脑疝持续时间和血肿厚度与硬膜外血肿清除术后再灌注损伤显著相关，当脑疝持续时间超过120 min、血肿厚度＞40 mm 时，脑再灌注损伤发生的几率增加[7]。因此，术者清除血肿后应先用冰盐水纱布敷盖一段时间，观察硬膜张力变化：（1）若受压的硬膜未出现膨隆、张力增高的情况，则只需剪开硬脑膜1～2 cm 探查，行脑压板辅助水流复位术或天幕裂孔切开复位术以解除脑疝；
若发现硬膜张力增高，则立即行术中CT 扫描以明确原因；
（2）若系对侧脑出血则开颅止血，术前应做好双侧开颅准备；
若系血肿压迫引起的术侧再灌注损伤，则应结合具体情况行内减压术。本例患者术中CT 提示发生急性脑膨出的原因系再灌注损伤，在保留功能的基础上大范围切除额、颞叶以及急性膨出的脑组织，既充分解除脑疝挽救患者生命，也很大程度上避免了二次手术的发生。而且术中应与麻醉医生密切配合，建立有效的循环通道，备血以及应用自体血液回输机。术者需要有能力预判术中急性脑膨出的发生，做到临危不乱、处变不惊，并可及时调整手术方案。

综上所述，对于巨大硬膜外血肿致脑疝合并全身粉碎性骨折致休克患者，临床医生应冷静分析和评估患者病情，针对患者具体情况选择合理有效的治疗方案，积极治疗，才能获得良好的治疗效果。

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