一例感染性心内膜炎合并肺炎支原体感染患者抗感染药物应用的病例分析

张旭

（昌图县中心医院临床药学部，辽宁 铁岭 112599）

感染性心内膜炎（IE）是指因细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）引起的心瓣膜或心壁内膜的感染。临床表现主要有发热、赘生物脱落所致的脑栓塞和肢体栓塞、瓣膜及其支持结构的损伤所致血流动力学变化和心力衰竭，最终威胁患者生命。感染性心内膜炎的发病率较低，但是病死率很高，其住院病死率达到20%-30%[1]。抗感染是治疗的重要组成部分，由于此病多数进展较快，病情险恶，抗菌药规范、足量、足疗程使用尤为关键，需要根据患者具体情况制定和调整治疗方案。感染性心内膜炎瓣膜赘生物致病菌以革兰阳性菌为主，万古霉素和替考拉宁可以作为首选药物[2]。本文就一例感染性心内膜炎合并肺炎支原体感染患者抗感染药物应用的病例分析探讨阿奇霉素对细菌生物被膜的抑制作用，旨在为临床合理使用抗菌药物提供参考。

1.1 病史资料 患者刘某某，女，36岁，身高160 cm， 体重53 kg，BMI 20.7 kg/m2。因“活动后气短3年余，加重10个月”入院。患者3年前“药物流产”后开始出现活动后气短，间断性周身乏力，体质进行性下降，易“感冒”。10个月前患者气短症状加重，伴阵发性剧烈咳嗽，偶有发热，体温最高达38oC，发热持续3天左右，无胸闷、胸痛，曾于当地医院就诊考虑“肺炎”给予抗感染对症治疗后发热、咳嗽症状好转，但仍有气短。5个月前患者再次出现阵发性咳嗽，无发热，当地医院怀疑肺结核给予转至沈阳第十人民医院就诊，经检查后排除结核，住院期间查体发现心脏杂音，进一步行超声心动图检查提示“先天性心脏病、动脉导管未闭”，建议进一步行手术治疗。平素患者活动耐力尚可，无活动后口唇紫绀现象，近3年易感冒，有肺炎病史，剧烈咳嗽后偶有少量痰中带血，无晕厥、抽搐，无长期反复发热，无肢体活动障碍病史，今为进一步诊治入院。患者入院前1周发热3天左右（具体体温不详），口服头孢类药物后恢复正常，现仍有间断性咳嗽，偶有白色泡沫痰，饮食、睡眠佳，大小便正常。入院查体体温：36.4oC，脉搏：104次/分，呼吸：16次/分，血压：117/65 mmHg。心脏超声示：先心病、动脉导管未闭（0.8-1.0 cm）、二、三尖瓣关闭不全（轻度）、肺动脉瓣关闭不全（轻-中度）、心包积液（少量）。

入院诊断：1.先天性心脏病，动脉导管未闭。2.二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全。3.肺动脉高压、肺动脉瓣关闭不全。4.感染性心内膜炎（补充诊断）。

患者入院后给予利尿、强心及营养心肌治疗，血常规、PCT、CRP均升高，考虑患者有先天性心脏病，既往间断性发热，不除外感染性心内膜炎的可能性，给予头孢曲松经验性抗感染治疗，血培养表皮葡萄球菌，怀疑操作污染。第二次培养出表皮葡萄球菌时，因患者感染体征不明显，仍继续原治疗方案。第三次培养出表皮葡萄球菌时，确定该菌为致病菌，患者开始反复发热，考虑可能为感染性心内膜炎，给予万古霉素联合头孢曲松，万古霉素1 g，q12h，重磅出击，患者仍反复发热，并且超声提示肺动脉内出现赘生物，补充诊断感染性心内膜炎，根据药敏试验结果结合患者自身病情患者选择万古霉素联合哌拉西林钠他唑巴坦钠的抗感染方案，疗程4-6周。哌拉西林他唑巴坦抗阴性杆菌效果强于头孢曲松，哌拉西林还能与万古霉素协同抗球菌，又因为该患肺支原体抗体IgM阳性，给予阿奇霉素抗肺炎支原体的同时，还能通过抑制表皮葡萄球菌的生物被膜的形成，使万古霉素、哌拉西林他唑巴坦等杀菌剂易于进入细菌内部，更好的起到杀灭作用，此外，还延缓了耐药表皮葡萄球菌的产生。经过一系列抗感染治疗和抗心衰治疗后患者停止发热，咳嗽咳痰症状减轻，心功能有所好转。转入心外科针对患者的先天性心脏病与肺动脉赘生物进行近一步治疗。

2.1 感染性心内膜炎的治疗原则 根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》感染性心内膜炎致病菌以革兰阳性菌为主，在未明确病原菌前推荐给予青霉素类、头孢曲松及氨基糖苷抗感染，明确病原菌后，针对病原菌与根据药敏试验结果采取长程、足量、联合使用杀菌剂的治疗策略。结合本患者病情特点，本患者为自身瓣膜心内膜炎，在给予抗菌药物治疗前及时送血标本进行病原学检查，及早开始抗菌药物经验治疗（头孢曲松）。获病原菌学检查结果后（表皮葡萄球菌），根据治疗反应、结合药敏实验结果调整抗菌药物治疗方案（万古霉素联合头孢曲松）。根据病原选用杀菌剂，选择具有协同作用的两种药物联合应用（万古霉素联合哌拉西林他唑巴坦）。宜采用足够剂量静脉给药，给药间隔时间应符合PK/PD要求。疗程宜足，一般4-6周[3]。

2.2 感染性心内膜炎合并肺炎支原体感染时抗菌药物的选择 肺炎支原体是一种介于细菌和病毒之间的微生物，无细胞壁结构兼性厌氧，属于非典型病原体，其引发感染有潜伏期长、起病缓慢、病程较长的特点，临床上针对肺炎支原体可选择大环内酯类、喹诺酮类等抗感染药物。本例患者选择大环内酯类除了抗肺炎支原体，还利用其可以破坏生物被膜作用，可以协同杀菌剂进入细胞内部，从而提高杀菌效果。临床药师通过查阅资料了解到微生物形成生物被膜的能力是其普遍具有的属性，约80%微生物属于生物被膜种群，常见的病原菌几乎都可以形成生物被膜[4]。生物被膜是造成慢性感染及感染复发，并导致疾迁延不愈的主要原因，同时生物被膜内细菌较其浮游状态细菌对抗生素的耐药性提高10-1000倍[5]。大环内酯类抗生素具有良好的耐受性、抗生物被膜特性、免疫调节作用及抗感染活性等作用。大环内酯类最常用的代表药阿奇霉素的抗菌机制为与50s亚单位23sRNA的V型区域结合，促进转录阶段肽的早熟性解离。目前尚只发现23sRNA的V型区域是大环内脂类的结合点，因只有该结构区域存在肽转移酶结合位点。亚抑菌浓度的阿奇霉素对细菌蛋白质的合成产生了广泛的抑制作用，从而起到对细菌细胞膜形成的抑制作用[6]。因此阿奇霉素在干扰群体效应、抑制多糖合成、破坏生物被膜结构等方面发挥优势作用[7]。结合本患者，肺炎支原体抗体IgM阳性，给予阿奇霉素抗肺炎支原体的同时，还能通过抑制表皮葡萄球菌的生物被膜的形成，使万古霉素、哌拉西林他唑巴坦等杀菌剂易于进入细菌内部，更好的起到杀灭作用，此外，还延缓了耐药表皮葡萄球菌的产生。

综上所述，引发IE的病原菌以革兰氏阳性菌为主，耐药情况不容乐观。在使用抗菌药物前抽取足够的血培养、结合当地病原学资料经验性选择抗菌药物，明确病原菌并评估其耐药性并根据药敏试验结果及时调整用药方案，当合并肺支原体感染时，临床药师应根据病情复杂程度与联合用药情况考虑多方面因素，选择副作用相对较小并起到协同作用的抗支原体药物，以确保抗感染治疗的有效性和安全性。