血栓弹力图在产科妊娠晚期孕妇中应用的研究进展

梁昭清 李素红，庞德

（玉林市第一人民医院，广西 玉林 537000）

近年来产后大出血的病人增多，特别是高龄产妇，妊高综合征、胎盘异常等的孕妇在生产时存在大出血的风险，为妊娠晚期孕妇的凝血功能评估、诊断，研究探讨、能准确、直观的实验诊断方法，对预防产后大出血的发生、指导大出血产妇的合理用血很有必要。血栓弹力图（TEG）是一种有力手段，不仅可分析低凝、正常凝血或血高凝情况，还可全面评估纤维蛋白形成、血小板聚集、纤维蛋白原及血块溶解等过程，因此将TEG用于妊娠期孕妇的凝血功能评估有良好的效果。

1.1 检测原理 TEG分析仪由一次性烧杯、自由悬针、扭丝构成，在TEG检测操作上，主要是选取0.35 ml的血液标本沿着杯壁缓慢的加入至事先预热到37oC的测试杯中，将测试杯以4°45′的角度进行选择，旋转频率为每10秒1转[1]。测试杯旋转过程中，血液中的纤维蛋白原利用烧杯壁同扭丝之间产生的聚集反应变为血凝块，然后借助同扭丝相连的自由悬针将血凝块发生的相关改变记录，将旋转对应的时间构成函数绘制为图像，形成的图像就为TEG[2]。

1.2 检测参数 TEG的检测上，常用以下参数：（1）凝血反应时间（R值）。从血液标本加入到测试杯中开始计时，截止到检测有纤维蛋白原形成所需时间，这可反映参与凝血过程的凝血因子作用。R值降低提示凝血因子水平升高；
R值升高提示低凝状态。（2）血块形成时间（K值）。自凝血开始到TEG图形成且振幅达到20 mm所需要的时间，该指标主要反映纤维蛋白原功能， K值降低提示纤维蛋白原的水平升高。（3）凝固角（α-Angle）。自血凝块形成点到描记图最大曲线并做出切线同水平线的角度，主要反映凝血块的生成速度，一般同K值一起描述纤维蛋白原功能。（4）最大振幅（MA值）。反映血凝块的绝对强度、血凝块稳定性，MA值变化同血小板质量、数量有密切的关联，若MA值减小则血小板的聚集能力降低。（5）凝血综合指数（CI）。该指标由以上4个指标共同推演而成，可以反映血液的总体状况，可对凝血全程进行有效的评价，一般而言CI正常范围为-3-3，若小于-3为低凝，大于3为高凝。

2.1 使用TEG对妊娠女性凝血功能进行检测 对妊娠期女性而言，从怀孕后机体的凝血功能就会发生微妙变化，表现为凝血因子活性、含量增加，随着孕周的增加机体纤维蛋白原增多[3]，机体凝血系统处在高凝的状态，这种状态有助于预防分娩时刻或者产后大出血，然而若高凝状态被打破就极易引起静脉血栓这一并发症，所以对妊娠女性尤其是妊娠晚期女性进行凝血功能指标的监测有重要意义。

常规凝血功能指标的检查，主要是检查PT反映外源性凝血系统状况，APTT反映内源性凝血系统状况，TT反映纤维蛋白原转化为纤维蛋白时间，FIB为纤维蛋白原。然而常规凝血四项只可部分描述凝血过程，无法反映血小板、纤溶系统活性变化，这对妊娠晚期女性凝血功能的检测不佳[4]。而使用TEG可充分反映凝血全过程及纤溶系统，并且TEG获得的参数变化更加符合妊娠晚期孕妇凝血功能改变。鲍淑华等[5]使用TEG对妊娠晚期的孕妇进行了凝血功能状态的探讨，在研究中选取了84例妊娠晚期孕妇为研究对象，分别采取TEG与常规凝血四项检测进行凝血功能的评估，结果显示经TEG发现10例（11.9%）存在凝血功能异常，经常规凝血功能检测发现26例（31.0%）存在凝血功能异常，显示TEG检测指标在评估妊娠晚期孕妇是否存在高凝状态较常规凝血功能指标更加符合孕妇的实际情况。另有研究[6]，在常规凝血功能检测中，25例凝血功能异常患者中有9例符合临床实际情况，检测的准确率为36.00%（9/25）；
在TEG检测中，9例凝血功能异常患者中有8 例符合临床实际情况，检测的准确率为88.89%（8/9）。由此可见，TEG相比常规凝血功能检测，更能提高检测的准确率。

2.2 使用TEG对妊娠晚期并发症的检测

2.2.1 妊娠期高血压 妊娠期高血压属于产科的并发症，多发生在妊娠20周以后。在妊娠期高血压的发病中，多项研究显示以全身小动脉痉挛、血管内皮损伤为疾病的主要病理生理变化，胎盘组织因为供血不足，使得组织因子大量释放，进一步激活外源性、内源性凝血途径，引起持续性的血液高凝情况[7]。近年来的研究表明对孕16周前的妊娠期高血压，提前口服阿司匹林可降低高危群体子痫前期发病率，而在用药过程为避免不良后果发生，需要对凝血功能、血小板指标进行监测。TEG的应用，正好满足这一需求，通过监测相关指标为用药方案的调整提供合理的参考依据[8]。妊娠期妇女生理状态会引起体内凝血因子活性物质处于较高水平，而当其合并高血压时，则会进一步促使循环血液进入高凝状态，等到分娩时，循环血液高凝状态则又会转变为低凝状态，增加产后大出血的风险[9]。因此对于妊娠期高血压疾病的孕妇，需早期给予一定的抗凝治疗。

2.2.2 妊娠期糖尿病 妊娠糖尿病（GDM）指妇女在妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已患的糖尿病者。GDM在妊娠妇女中的平均发生率为6.6%，通常发生于妊娠中晚期，相对于正常的妊娠女性而言，妊娠期糖尿病患者胎盘多存在明显炎症损伤及广泛梗死，且还存在明显血栓状况。研究显示妊娠晚期糖尿病组TEG各项指标（Angle、MA、CI）明显高于正常组，R、K值明显较正常孕妇缩短。上述结果提示GDM患者凝血活酶的生成、Fbg和血小板的功能增强，CI值的增高表明GDM患者体内整体凝血活性增强，血栓形成风险增加。由此可见，TEG能反映血凝块的稳定性、血块形成及溶解的动态信息，其参数的变化幅度能为GDM患者的血凝情况提供更准确的标尺，从而评估孕妇的出血和血栓形成风，合理指导临床治疗及干预，控制相关并发症发生，改善母婴预后[10]。

2.2.3 妊娠合并血液系统疾病 在妊娠期女性中，受遗传及自身因素等的影响，此类群体容易发生妊娠期血小板减少，该疾病的发病原因较复杂。与未妊娠的女性相比，妊娠女性群体血小板减少症的发病率在4倍以上，所以早期准确评估凝血功能对预防及干预血小板减少症有重要意义[11]。TEG在妊娠女性中的应用，借助MA值可反映血小板数量及血小板功能，这对预测妊娠女性血小板减少症的发生有很大的帮助[12-13]。还有的研究了TEG对先天性纤维蛋白原减少症的价值，结果显示K值变化≥3.8 min，MA值≤54.2 mm，CI≤-3为此类群体发生妊娠并发症的高危因素。

高危产妇在分娩过程或分娩后，容易出现大失血，针对这一情况需要及时给予其输血，然而在输血过程中若输血成分及输血量控制不佳则极易引起严重后果。因此，在分娩前或分娩后应根据凝血功能状态制定输血方案。传统指标的局限性使越来越多的研究推荐使用TEG指导产后出血的管理[14]，在产后出血产妇的输血治疗当中，应用TEG指导输血，可以确保产妇的治疗效果，也能减少血液成分的输注量[15]。

综上所述，TEG是一种能反映凝血功能检测有效的技术手段，该技术具有完整及全面评估凝血全过程的优点，能够更准确的反映出妊娠孕妇中的凝血状态。血栓弹力图被越来越多的应用在妊娠晚期孕妇的凝血功能检测中，能为妊娠女性凝血功能及产科相关并发症的评估提供有利的依据，值得推广。