关节镜松解序贯关节灌注治疗疼痛期冻结肩

刘全辉 戴祝 吴彪 黄文 李健

冻结肩主要表现为肩关节疼痛及活动受限，分为三期：疼痛期、僵硬期、缓解期［1］。目前疼痛期冻结肩以保守治疗为主，包括口服非甾体抗炎药、物理疗法、传统中医治疗、肩关节灌注等［2］。肩关节灌注能迅速有效缓解疼痛，但活动度改善较慢，治疗周期偏长［3］。关节镜松解能迅速改善肩关节活动度，但由于消除炎症的作用有限，主要适用于僵硬期冻结肩，用于治疗疼痛期冻结肩，容易复发，尚存在争议［4］。本研究将两种治疗方法结合，2018 年1 月至2019 年10 月采用关节镜松解序贯关节灌注治疗疼痛期冻结肩患者18 例，现将临床结果报道如下。

一、研究对象

自2018 年1 月至2019 年10 月在南华大学附属第一医院收集原发性疼痛期冻结肩患者18 例，其中男3 例、女15 例，平均年龄52.6 岁，术前均拍摄肩关节正位片、冈上肌出口位X 线片和 M R I 检查, 排除肩袖、盂唇等肩关节损伤。所有患者均参照Shaffer［5］对疼痛期冻结肩的诊断标准，具体包括：（1）肩关节周围疼痛，视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）＞7 分 （1 ～ 10 分），持续时间≥2 个月但＜9 个月；
（2）查体提示主动和被动肩关节活动均显著受限，前屈＜100°，外旋＜10°，内旋低于L5 水平；
（3）肩关节X 线表现正常；
（4）经过药物、理疗、功能锻炼和按摩等至少2 种以上保守治疗超过1 个月效果不佳。所有患者均排除既往创伤或手术引起的继发性肩关节僵硬、骨关节炎、肿瘤和局部感染。

二、手术方法

所有患者均由同一组医生实施手术。全身麻醉下先行手法松解，包括被动前屈、外展、外旋、后伸及内旋，操作时注意维持适度牵引并动作轻柔，逐渐增加幅度。随后取健侧卧位，患肢牵引，术野消毒铺巾。作常规后入路行关节镜下探查，作前入路，清理充血水肿的滑膜，探查肱二头肌长头腱，如有退变磨损，于起点处切断，任其回缩（3 例患者因肱二头肌长头腱损伤行切断术）。松解增厚纤维化的肩袖间隙组织，前方关节囊及盂肱上、中韧带，视术前查体时活动受限情况进一步松解前下方挛缩的关节囊和盂肱下韧带前束，避免腋神经损伤。进入肩峰下间隙，必要时行肩峰减压成形术（2 例患者因肩峰轻度增生予以成形）。术毕将醋酸曲安奈德注射液25 mg（5 ml）+0.75%罗哌卡因5 ml+生理盐水10 ml 配比成20 ml 混合液,分别于关节腔内注射混合液15 ml+玻璃酸钠20 mg,肩峰下注射混合液5 ml。

三、术后处理

术后即采用冰敷（肩关节切口周围连续冰敷24 h），2 d 内肌注非甾体抗炎药（注射用帕瑞昔布钠 40 mg，1 次/d），然后改为口服非甾体抗炎药3 周。术后第1 天即在康复医师指导下开始肩关节全范围主动和被动功能康复锻炼，每次20 min，3 次/d，每次尽量锻炼到最大活动度，锻炼前采用红外线治疗15 min。术后1 周、4 周分别行肩关节灌注治疗2 次。患者取坐位，在体表标明穿刺点，常规消毒、铺巾。将醋酸曲安奈德注射液25 mg（5 ml）+0.75%罗哌卡因5 ml+生理盐水10 ml 配比成20 ml 混合液（药物配方参照宁波李惠利医院丁少华医生），肩峰下间隙穿刺：选择肩峰前外侧约2.0 cm 处，由外向内斜向上进针，触到肩峰外侧缘后逐渐向下移，有明显突破感后，注射混合液5 ml。盂肱关节腔内穿刺：选择肩后三角最低软点，向喙突缓慢入针，如有明显突破感，提示进入盂肱关节腔，反抽时可见淡黄色关节液；
注射混合液15 ml+玻璃酸钠20 mg。

四、评价指标

在术前及术后1 周、4 周、3 个月和6 个月由一名独立的医生进行盲法收集所有数据。主要指标是被动活动度，包括前屈、外展、外旋和内旋（因冻结肩患者外展受限，故采取体侧内外旋测量）。次要指标包括美国加州大学洛杉矶分校（the University of California at Los Angeles shoulder rathing scale, UCLA）评分，上肢功能（disabilities of the arm, shoulder, and hand，DASH） 评分和VAS。VAS 评分总分为10 分，0 cm 为“无痛”，10 cm 为“剧痛”，用于评估肩部疼痛。用测角器测量被动前屈、外展和外旋。内旋表示拇指尖端指向后方椎体的最高水平。第1 ～ 12 个胸椎的椎体水平顺序为1 ～ 12，第1 ～ 5 个腰椎的椎体水平为13 ～ 17，骶骨以下的椎体水平为18。

五、统计学分析

采用 SPSS 21.0 统计学软件对所得数据进行统计分析，计量资料用表示，组内比较采用单因素方差分析，两两比较采用配对t 检验。以P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

所有手术均顺利完成，术后切口Ⅰ期愈合，无感染、 血管神经损伤等并发症发生。18 例患者均获得随访，平均随访时间（10.3±3.2）个月。患者肩关节疼痛程度及活动度均较术前明显好转（图1）。

肩关节被动活动度（前屈、外展、外旋、内旋），VAS 评分，UCLA 肩关节评分，DASH 上肢功能评分组内比较差异均有统计学意义（P ＜0.05）。各时间点之间比较，术后1 周时，除内旋外，其他各项指标与术前比较均有明显改善（P ＜0.05）；
术后4 周，各项指标与术前及术后1 周比较均有明显改善（P ＜0.05）；
术后3 个月，各项指标与术前及术后1 周、4 周比较均有明显改善（P ＜0.05）；
术后6 个月各项指标与术前及术后1 周、4 周、3 个月比较均有明显改善（P ＜0.05），见表1 ～ 2。

图1 患者女性，45 岁，右侧冻结肩 图A-D：术前活动受限；
图E-H：术后3 个月活动基本正常；
图I-L：术后6 个月活动完全正常

表1 患者术前及术后随访肩关节功能评分表（

表1 患者术前及术后随访肩关节功能评分表（

注：与组内前一个时间点比较，aP ＜0.05；
VAS 为视觉模拟评分；
UCLA 为美国加州大学洛杉矶分校；
DASH 为上肢功能评分

时间UCLA 评分DASH 评分VAS 评分术前 9.5±4.231.9±2.38.6±1.0术后1 周16.4±3.6a 27.3±2.2a 4.5±0.3a术后4 周20.1±3.5a 22.4±2.1a 2.9±0.5a术后3 个月23.9±5.4a 19.0±2.3a 2.2±0.6a术后6 个月31.6±4.8a 9.3±1.9a 1.3±0.9a P 值＜0.05＜0.05＜0.05

表2 患者术前及术后肩关节活动度比较（°，

表2 患者术前及术后肩关节活动度比较（°，

注：与组内前一个时间点比较，aP ＜0.05

时间前屈外展外旋内旋术前 83.5±12.5 90.7±8.910.2±5.6 16.3±0.4术后1 周 129.8±13.4a 121.8±12.6a 25.6±8.2a 15.2±0.8术后4 周 145.3±10.2a 134.2±11.3a 31.5±9.3a 13.4±0.4a术后3 个月 168.6±8.6a161.8±9.2a 40.3±7.4a 12.1±0.6a术后6 个月 175.8±9.3a 171.7±12.9a 49.3±5.6a10.5±0.7a P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

原发性冻结肩是一种慢性炎症性疾病，病程较长，给患者带来长期的生理及心理负担［6］。虽然有一定的自愈倾向，但治疗不当仍会导致肩关节功能下降，甚至致残，影响患者的生活质量［7］。无菌性炎症及纤维化是原发性冻结肩的典型病理改变，也是引起疼痛和影响肩关节活动范围的原因。相关研究表明肩袖间隙喙肱韧带挛缩是导致肩关节僵硬的主要原因［8］。

在临床上，有各种方法来治疗疼痛期冻结肩。目前仍以糖皮质激素为主的药物注射应用最为广泛，也有关节镜微创手术治疗的报道［7,9］。本研究使用的醋酸曲安奈德是一种肾上腺皮质激素药物，具有抗炎、抗过敏、免疫抑制等多种药理作用［10-11］。透明质酸钠不仅可以调节细胞外液中的水和电解质，润滑关节和细胞，还可以作为软骨的基质成分，在一定程度上滋养软骨，改善滑液的炎症反应［12-13］。将两种药物混合物直接注入肩关节腔，一方面可以减少胶原纤维和基质的合成，加速其分解，促进关节囊内炎性增生组织的吸收;另一方面抑制细胞渗出和结缔组织形成，减少血管扩张和通透性，从而减轻炎症反应，迅速缓解疼痛期冻结肩症状［14］。单纯注射药物能明显减轻疼痛，但是对纤维组织软化作用有限，改善肩关节的活动范围需要很长的时间［15］。

肩关节镜可详细探查关节腔内的病变，松解粘连结构，清理滑膜，冲洗炎症因子，抑制疾病的进一步发展，改善预后。同时，尽可能避免手法松解造成的组织损伤，减少并发症［16-17］。一些研究表明，关节镜下松解术可以有效、快速地改善冻结肩患者的肩关节运动和功能，且与手术时机无关［18］。关节镜下松解喙肱韧带和肩袖间隙及前方关节囊能快速改善肩关节活动度［4］，但是对于疼痛期冻结肩的炎性反应作用有限，术后由于疼痛等原因复发可能性大，因此，不常规推荐用于治疗疼痛期冻结肩。

有报道关节镜松解结合封闭治疗冻结肩取得良好疗效，但是该研究入选的患者并非单纯疼痛期冻结肩患者［19］。如果关节镜下松解挛缩带，序贯激素+透明质酸钠注射液抑制炎症反应，理论上既能快速改善疼痛期冻结肩的活动度，又能缓解疼痛，改善功能，还能缩短病程。关节镜松解序贯关节灌注治疗之前尚未见报道，本研究首次将该治疗手段用于疼痛期冻结肩的治疗。

肱二头肌长头腱鞘的无菌性炎症导致肩关节前方疼痛，但对肩关节活动度影响不大，以往行肱二头肌长头腱切断的目的主要是缓解疼痛［20］。本研究在关节镜松解后序贯灌注治疗，即使不切断肱二头肌长头腱，也可以有效抑制盂肱关节腔、肩峰下滑囊、肱二头肌长头腱鞘炎症，缓解疼痛，因此，本研究认为，切断肱二头肌长头腱与否对结果影响不大，未予以排除该部分病例。同理，对于术中常规探查肩峰下间隙，发现2 例肩峰轻度增生，为降低肩峰撞击征发生的几率，予以肩峰成形，本研究认为，肩峰成形对该组病例疼痛、活动度、功能影响不大，未予以排除该部分病例。

本研究结果表明，疼痛期冻结肩患者治疗后1周、4 周、3 个月、6 个月的VAS 和DASH 评分均低于治疗前，UCLA 评分均高于治疗前，肩关节活动度均较治疗前改善明显（P ＜0.05）。本研究同时发现，患者在术后前3 个月功能恢复较快，这表明早期灌注有利于患者康复和尽快改善肩关节活动度。虽然术后6 个月与术后3 个月相比得分进一步提高，但幅度明显减小，说明术后3 个月是康复关键时期，需要医师和患者认真对待。

本研究也存在一定局限性：（1）本研究缺乏对照组；
（2）研究对象主要为女性患者，男性患者较少，研究结果可能存在性别偏倚；
（3）样本量较小，且仅为单个医院的资料，所得结论尚待更大样本的多中心研究证实。

综上所述，关节镜松解序贯关节灌注治疗疼痛期冻结肩能够有效缓解疼痛，早期快速改善活动度，恢复肩关节功能，具有良好的临床疗效。