得肿瘤进重症监护室意味着什么

中国医学科学院肿瘤医院重症监护室 邢学忠

NO.1重症监护室收治哪些患者？

根据《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南（2006版）》，ICU可以收治以下患者。

（1）急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。

（2）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。

（3）在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。

（4）慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。因此，ICU收治的患者主要包括两大类：第一类是已经出现器官功能衰竭，经过重症监护能够好转；
第二类是没有出现器官功能衰竭，但是在接受手术等治疗后，出现器官功能不全的风险很大。这两类患者都应该转入ICU接收积极的治疗。

NO.2哪些肿瘤重症患者可以从ICU监护治疗中获益？

近年来的研究发现，部分肿瘤患者是可以从ICU的监护中受益。2016年的CA Cancer J Clin杂志对于肿瘤重症患者转入ICU的治疗建议如下。

（1）新诊断的肿瘤经过了一线抗肿瘤治疗之后，或肿瘤治疗完全缓解后出现了重症，建议积极治疗。

（2）对于病因可逆，或者预后较难预计的重症患者，建议经过3～5天的治疗后再评估。

（3）对于一般状况差，或肿瘤本身没有好的治疗措施的患者，不建议转入ICU进一步治疗。因此，对于一般状况较好，导致器官衰竭的病因潜在可逆的肿瘤重症患者，积极治疗是可能获得良好的治疗效果。

NO.3需要转入ICU的肿瘤重症患者，是越早越好吗？

最近的研究发现，对于需要转入ICU的重症患者，尽早转入ICU可以降低肿瘤重症患者的病死率。该研究纳入了2005～2017年共7项研究共2 414例肿瘤重症患者，其中早期转入的患者死亡率1 272例，正常治疗的患者1 142例。结果发现早期转入的患者病死率为41.8%，显著低于正常转入的患者死亡率51.1%，绝对值下降接近10%。死亡风险降低20%。可以看出，对于经肿瘤重症医师会诊应该转入ICU的患者，早期转入是可以大大降低肿瘤重症患者的病死率。因此，对于有转入ICU需求的肿瘤重症患者，转入越早越好。

NO.4ICU内可进行抗肿瘤治疗吗？

最近比利时学者回顾了2007～2017年他们ICU内147例接收化疗的肿瘤重症患者的资料。其中血液系统肿瘤67例，实体瘤80例。患者中47例因呼吸衰竭转入；
29例因心血管问题，如心律失常、休克等转入；
12例因肝衰竭转入；
2例因肾衰竭转入；
4例因癫痫转入。其中68例患者接收了铂类为主的化疗，3例接收了单抗治疗，2例接收了酪氨酸酶抑制剂治疗，23例患者接收了其他的化疗。结果ICU内死亡34例，病死率为23%。转回病房后又死亡13例，总的住院病死率为32%。随访1年发现，1年的生存率为37%，其中血液系统肿瘤的1年生存率为61%，而实体瘤的1年生存率为17%。从上面的资料可以看出，在ICU内进行抗肿瘤治疗是可行的，尤其是对血液系统肿瘤的患者，可能获得较好的近期预后和1年的生存。

NO.5肿瘤重症患者经过重症监护室的治疗后，还可以接受进一步的抗肿瘤治疗吗？

法国的学者最近总结了该国2005～2013年361例肿瘤重症患者，患者在转入ICU积极治疗后，253例存活后转出ICU。随访3个月时，存活166例，其中74例接受了抗肿瘤治疗。随访6个月时，存活146例，其中46例仍在接受抗肿瘤治疗。可以看出，肿瘤重症患者在经过ICU的积极治疗后，70%可以转出ICU。3个月时20%的患者可以接受进一步的抗肿瘤治疗，6个月时12%的患者可以接受进一步的抗肿瘤治疗。因此，对于肿瘤重症患者，ICU的积极治疗不仅可以改善患者的预后，还可以使患者有接受进一步抗肿瘤治疗的机会。

NO.6肿瘤患者进了重症监护室后的生存率如何？

近年来，由于医学尤其是肿瘤学、外科学进步，肿瘤患者的生存率已经有了较大的改善，5年生存率有了显著提高。另外，重症医学的进展使过去的重症患者预后也显著改善。如重症感染的患者，在经过国际上专家的努力，提出了拯救脓毒症指南，实施该项措施后，重症感染的病死率已经由50%～60%下降为目前的20%～30%。对于严重的呼吸衰竭，近年来呼吸机应用方法的改进，以及新的治疗设备，如体外膜肺氧合的使用，严重呼吸衰竭患者病死率已经由50%左右下降至目前的30%左右。对于急性肾衰竭和肝衰竭的患者，血液净化设备的使用，使患者能够平稳度过重症阶段，有机会接受肾移植或肝移植等挽救生命的治疗。针对肿瘤患者，最近英国总结了国际上2000～2014年25 339例实体肿瘤患者的资料，ICU病死率为30%。该数字与综合医院重症患者的ICU病死率相当。因此，我们可以看出，得了肿瘤本身不是转入ICU的禁忌，只要经过积极救治，其效果与综合医院ICU的救治效果相当。