超声引导经皮肾镜低压CO2介导囊壁剥脱术治疗单纯性肾盂旁囊肿28例报道

宋洪斌，王来丽，周 锋

(山东第一医科大学第二附属医院：1:泌尿外科，2.检验科，山东泰安 271000)

肾囊肿是泌尿外科常见疾病，而单纯性肾盂旁囊肿在肾囊性疾病中发病率较低，约1%～3%[1]，是一种特殊的囊肿，因其生长部位不同，可出现压迫肾窦内结构出现肾积水、血尿、肾绞痛等临床症状。目前治疗单纯性肾盂旁囊肿首选腹腔镜下肾盂旁囊肿去顶术，具有创伤小恢复快的优势，但是肾盂旁囊肿靠近肾门，囊肿突向肾窦，腹腔镜下肾盂旁囊肿去顶术的手术难度较大，易损伤肾门结构，发生出血等并发症，术后复发率较高[2]。而超声引导下经皮肾镜低压CO2介导囊壁剥脱术整合了经皮肾穿刺肾盂旁囊肿钬激光电凝术和腹腔镜肾盂旁囊肿去顶术的优势，对于治疗单纯性肾盂旁囊肿具有水吸收少、仅1个通道、创伤更小、术后复发率低等优势，本研究将总结2种术式的临床效果。

1.1 一般资料回顾分析2016年1月-2021年12月山东第一医科大学第二附属医院收治的单纯性肾盂旁囊肿患者50例的临床资料，手术方式机分为经皮肾镜低压CO2介导组(采用超声引导下经皮肾镜低压CO2介导囊壁剥脱术28例)和腹腔镜组(采用腹腔镜下去顶术22例)。研究经山东第一医科大学第二附属医院伦理委员会批准同意。纳入标准：术前均经肾脏计算机断层扫描(computed tomography，CT)证实为肾盂旁囊肿，行上述两种手术之一治疗且病历资料及随访记录齐全。

1.2 手术方法经皮肾镜低压CO2介导组行超声引导下经皮肾镜低压CO2介导囊壁剥脱术，气管插管全身麻醉，麻醉成功后取俯卧位，彩超定位。在腋后线肩胛下线区域内，11肋间或12肋下缘穿刺肾盂旁囊肿。拔出针芯见有囊液流出后沿穿刺针置入斑马导丝至囊腔，拔出穿刺针，切开皮肤，沿斑马导丝使用筋膜扩张器依次扩张至F18，建立经皮肾通道，置入李逊肾镜观察肾盂囊壁视野清晰。去除筋膜扩张器在斑马导丝引导下换用5 mm Trocar,接CO2气腹机介导，观察囊腔确切，采用钬激光和肾镜分离钳在囊内及囊外钝性加锐性分割剥脱，将囊壁分段切除并取出，最终可以完整切除囊壁。取出囊壁送病理检查，留置肾造瘘管1根，缝合切口并固定引流管。

腹腔镜组采用后腹腔镜肾盂旁囊肿去顶术，气管插管全身麻醉成功后取健侧卧位，升高腰桥。于腋后线12肋下缘作3.0 cm斜行切口，血管钳撑开腰背筋膜，手指钝性分离腹膜后腔隙，经该切口将自制水囊置入腹膜后间隙，囊内打气400～500 mL，维持5 min后排气，取出气囊，建立好后腹腔操作通道。在腋中线髂嵴上2 cm处和腋前线12肋缘下分别置入10 mm Trocar，缝合12肋下切口。接CO2气腹机，置入相应的腹腔镜操作器械，并在直视下背部穿刺10 mm Trocar。清理腹膜外脂肪，超声刀打开肾周筋膜，游离肾脏，游离肾门时注意保护肾蒂血管及肾盂、输尿管，然后找到囊肿并充分暴露，超声刀切开囊壁，吸引器吸出囊液，距肾实质0.5～1.0 cm 处将囊壁切除，并仔细探查囊腔和肾集合系统的关系，超声刀电凝止血，留置肾盂旁引流管，取出囊肿壁标本送病理检查，关闭切口。

1.3 比较指标法收集两组患者的手术时间、术中出血量(术中查血气分析血红蛋白与术前对比、吸引器引流量、带血纱布粗测等)、术后拔引流管时间、术后住院时间及术后并发症发生情况(术后换药观察切口愈合情况)、住院花费等。随访记录术后3～6个月，收集门诊复查CT及肾盂旁囊肿复发情况。

2.1 两组患者一般资料与术中指标的比较两组患者均顺利完成手术，两组一般资料、手术时间、术中出血量引流管留置时间、住院时间及住院花费比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组患者一般资料与术中指标的比较

2.2 两组患者术后随访情况术后均未发生切口感染及切口脂肪液化。术后10 d切口拆线。两组患者在术后6个月门诊复查肾脏CT，均未显示囊肿复发，肾脏形态恢复良好，无明显影像学异常改变，均得到治愈。

肾盂旁囊肿是发生在肾集合系统周围的一种特殊性、非遗传性肾脏囊性病变，通常发生在靠近肾盂或肾蒂部位，来源于肾实质且邻近肾盂。根据发生部位及起源的不同也称为肾窦囊肿、肾盂周围囊肿、肾蒂囊肿、肾盂旁淋巴性囊肿、肾盂旁淋巴血管扩张等[3]。单纯性肾盂旁囊肿发生率较肾囊肿少见，约为1%～3%[4]。肾盂旁囊肿靠近肾门，压迫肾盂集合系统会更早引起腰痛等症状[5]。目前肾盂旁囊肿的主要手术方式有开放或腹腔镜肾盂旁囊肿去顶术、输尿管软镜钬激光肾盂旁囊肿内切开引流术、超声引导下经皮肾盂旁囊肿穿刺术等[6]。有学者研究证明应用输尿管镜碎石术和内切开引流同时治疗肾结石和肾盂旁囊肿是安全有效的，且结石清除率满意，囊肿复发率低[7]。而传统开放手术创伤较大，应用越来越少；
经皮肾盂旁囊肿穿刺复发率较高；
输尿管软镜内切开需提前留置输尿管内支架管[8]。有报道肾盂旁囊肿引起小儿肾盂输尿管连接部梗阻，可用机器人手术囊肿剥除术及肾盂成型术治愈[9]。近年来大多数外科医生选择腹腔镜下去顶术治疗单纯性肾盂旁囊肿，相对于经皮肾穿刺术，具有复发率低等优点。腹腔镜手术成功率高，手术视野放大，可从多方位观察、操作精确，降低了手术难度，缩短了外科医师的学习曲线[10]。因对于肾盂旁囊肿患者的治疗效果显著，腹腔镜下去顶术已成为治疗肾盂旁囊肿患者的“金标准”。但是腹腔镜手术至少需要3个通道，创伤相对较大。另外腹腔镜手术游离肾周脂肪造成肾周组织粘连，如果囊肿复发，二次腹腔镜手术难度增大[11-12]。经皮肾穿刺肾盂旁囊肿钬激光电凝术仅有1个通道，创伤更小[13]。经皮肾镜穿刺借助于彩超定位，能准确地穿刺到肾盂旁囊肿腔内，建立经皮肾通道，观察囊肿内部囊腔与集合系统是否相通，置入钬激光将囊壁电凝[14]。相比腹腔镜优点在于能看清囊肿内部结构，减少术后漏尿的发生，缺点在于无法取到囊壁组织送病理检查[15]。

而本研究经皮肾镜低压CO2介导组采用经皮肾镜低压CO2介导囊壁剥脱术，整合了经皮肾穿刺肾盂旁囊肿钬激光电凝术和腹腔镜肾盂旁囊肿去顶术的优势。经皮肾穿刺肾盂旁囊肿钬激光电凝术，使用生理盐水介导，应用激光行内切开，避开血管区，确认手术区域无活动性出血，输尿管内留置输尿管支架管[16]。腹腔镜肾盂旁囊肿去顶术，使用CO2介导，找到肾盂旁囊肿后，提起囊壁，以超声刀剪开，吸尽囊液沿囊壁与肾实质交接处切除囊壁，电凝止血，切除囊壁送病理检查[17]。经皮肾镜低压CO2介导囊壁剥脱术创新整合经皮肾穿刺肾盂旁囊肿钬激光电凝术，手术仅一个通道，创伤小；
腹腔镜肾盂旁囊肿去顶术应用CO2介导，杜绝水吸收，且可以取到囊壁做病理。具以下优点：①采用低压CO2介导相对于传统的生理盐水介导可以杜绝水吸收，水潴留风险低、减少肺水肿及脑水肿的发生、减轻心脏负荷、大大降低发生心衰的几率[18]；
②采用囊内及囊外钝性加锐性分割剥脱，可以完整切除囊壁，可以取到完整病理，避免恶性疾病漏诊；
③手术中仔细观察囊壁，辨别囊壁和集合系统，集合系统处的囊壁分离确实困难时予以保留该处囊壁。一般情况下，不损伤肾盂集合系统，术后不需要留置输尿管内支架管，避免二次膀胱镜取出支架管；
④仅有一个5 mm通道，创伤更小；
⑤完整切除肾盂旁囊肿囊壁，大大减少术后复发几率。经皮肾穿刺最大风险在于手术穿刺出血，术前备血，提高彩超引导下经皮肾穿刺水平，术中分离囊壁过程中避免暴力操作。如遇不可控活动性出血，应留置肾造瘘并夹闭终止手术并让介入科立即进行肾动脉栓塞治疗，目前还未遇到需要肾切除的病例。

本研究经皮肾镜低压CO2介导囊壁剥脱术与腹腔镜下去顶术治疗肾盂旁囊肿均取得良好的治疗效果。两组患者一般资料、手术时间、术中出血量、术后引流管拔管时间、住院时间及住院花费比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；
术后换药观察切口愈合情况，均未发生切口感染及脂肪液化。术后门诊随访6个月，所有患者均未出现复发情况。对比之下，经皮肾镜低压CO2介导组具有创伤更小，恢复更快等优点。两种术式都是治疗肾盂旁囊肿的良好方法，有具备经皮肾穿刺条件者可以开展经皮肾镜低压CO2介导囊壁剥脱术治疗肾盂旁囊肿。本研究病例数量有限，其远期疗效和并发症仍需更大样本量及更深入的研究。