格拉斯哥预后评分对腹腔镜直肠癌根治术患者预后的影响及相关风险评估模型的初步探讨

刘帅峰，李朝辉，许震

郑州大学附属洛阳中心医院胃肠外科，河南 洛阳 471000

直肠癌是指发生在乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的肿瘤，是临床常见的下消化道恶性肿瘤，发病率居所有肿瘤第三位[1-2]。早期直肠癌无明显症状，确诊时多已进展至中晚期，目前，临床治疗以手术为主，放化疗为辅[3]，腹腔镜根治术因创伤小、治疗效果好，成为治疗直肠癌最主要的手术方法。但目前临床对直肠癌术后患者预后的报道尚存在分歧，认为患者的预后受多种因素的影响[4]。有研究显示，肿瘤相关炎性因子可通过促进肿瘤细胞增殖、提高肿瘤细胞迁移和侵袭能力、诱导肿瘤新生血管生成等多个途径来促进肿瘤的发生发展[5]。格拉斯哥预后评分（Glasgow prognostic score，GPS）是以炎症、营养为基础的评分系统，已被证实可用于多种肿瘤患者的预后评估中，但在腹腔镜直肠癌根治术患者中的应用较少[6]。因此，本研究探讨GPS对腹腔镜直肠癌根治术患者预后的影响，并据此建立风险评估模型，以期改善患者的预后，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2014年1月至2016年1月郑州大学附属洛阳中心医院收治的腹腔镜直肠癌根治术患者。纳入标准：①符合《结直肠癌诊疗规范（2010年版）》[7]中直肠癌的诊断标准；
②符合腹腔镜直肠癌根治术适应证；
③临床分期为Ⅰ～Ⅲ期；
④临床及随访资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；
②伴严重器质性疾病、感染或其他对炎症因子水平有影响的疾病。根据纳入和排除标准，本研究共纳入190例腹腔镜直肠癌根治术患者，其中男98例，女92例；
年龄27～75岁，平均（53.14±12.88）岁；
平均体重指数（body mass index，BMI）为（22.40±1.67）kg/m2；
肿瘤直径：≤5 cm 113例，＞5 cm 77例；
临床分期：Ⅰ期57例，Ⅱ期90例，Ⅲ期43例；
分化程度：高分化82例，中分化57例，低分化51例；
病理类型：腺癌107例，黏液腺癌83例；
有淋巴结转移49例，无淋巴结转移141例。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 资料收集及GPS评分方法

收集腹腔镜直肠癌根治术患者病历资料，包括性别、年龄、身高、体重、肿瘤直径、临床分期、分化程度、病理类型、淋巴结转移情况、白蛋白（albumin，ALB）水平、C 反应蛋白（C-reaction protein，CRP）水平、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平、糖类抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）水平。依据CRP和ALB水平计算腹腔镜直肠癌根治术患者手术前后的GPS评分，CRP比正常升高＞10 mg/L、ALB比正常降低＜35 g/L判定为异常，两项指标均正常计0分，有一项异常计1分，两项均异常计2分，GPS总分0～2分，评分越高预后越差[8]。

1.3 随访

以术后第1天为起始时间，采用电话或门诊复查的方式对所有患者进行为期5年的随访，前3年每3个月复查1次，4～5年每6个月复查1次，随访时间截至2021年1月31日，记录患者的总生存率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对所有数据进行统计学分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；
计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；
采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank检验；
腹腔镜直肠癌根治术患者预后的影响因素采用Cox回归分析；
绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（area under the curve，AUC），并据此建立预测模型，评估风险模型对腹腔镜直肠癌根治术患者预后的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 腹腔镜直肠癌根治术患者预后影响因素的单因素分析

随访5年，190例患者中失访5例，生存132例，死亡53例，总生存率为71.35%（132/185）。性别、年龄、BMI、病理类型、术后GPS评分均可能与腹腔镜直肠癌根治术患者的预后无关（P＞0.05）；
肿瘤直径、临床分期、分化程度、淋巴结转移情况、术前CEA水平、术前CA125水平、术前GPS评分均可能与腹腔镜直肠癌根治术患者的预后有关（P＜0.05）。（表1）

表1 腹腔镜直肠癌根治术患者预后影响因素的单因素分析（n=185）

2.2 腹腔镜直肠癌根治术患者预后影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的肿瘤直径、临床分期、分化程度、淋巴结转移情况、术前CEA水平、术前CA125水平、术前GPS评分作为自变量，腹腔镜直肠癌根治术患者的预后作为因变量，进行Cox多因素分析，结果显示，临床分期为Ⅲ期、术前CEA水平＞5 ng/ml、术前CA125水平＞27 U/ml、术前GPS评分为2分均是腹腔镜直肠癌根治术患者预后的独立危险因素（P＜0.05）。（表2）

表2 腹腔镜直肠癌根治术患者预后影响因素的多因素Cox回归分析

2.3 术前GPS评分对腹腔镜直肠癌根治术患者预后的预测价值

ROC曲线显示，术前GPS评分预测腹腔镜直肠癌根治术患者预后的AUC为0.662，灵敏度为47.17%，特异度为80.30%。（图1）

图1 术前GPS评分预测腹腔镜直肠癌根治术患者预后的ROC曲线

2.4 建立腹腔镜直肠癌根治术患者预后的预测模型

根据Cox回归分析结果，采用逐步回归法对变量进行筛选，纳入临床分期、术前CEA水平、术前CA125水平、术前GPS评分共4个因子，得到标准化矩阵，并将上述因子进行主成分分析，标准化数据，将其作为综合预后因子，拟合腹腔镜直肠癌根治术患者预后的Cox回归模型，结果显示，患者的5年死亡风险风险比（hazard ratio，HR）=0.362X1+0.190X2+0.237X3+0.385X4，其中 X1为临床分期（Ⅰ～Ⅱ期=0，Ⅲ期=1），X2为术前CEA水平（≤5 ng/ml=0，＞5 ng/ml=1），X3为术前CA125水平（≤27 U/ml=0，＞27 U/ml=1），X4为术前GPS评分（0分=0，1分=1，2分=2）。根据Cox风险回归模型赋值计算HR，同时以此为检验变量，绘制HR预测腹腔镜直肠癌根治术患者预后的ROC曲线，结果显示，AUC为0.778，灵敏度为64.15%，特异度为77.27%，对应的HR为0.747。（图2）

图2 HR预测腹腔镜直肠癌根治术患者预后的ROC曲线

腹腔镜根治术是一种微创手术，是治疗直肠癌的主要方法，相较于传统开腹手术具有出血量少、术后疼痛轻、功能性指标恢复快等优点；
对于恶性肿瘤患者的根治术是否具有长期生存的优势是评价其治疗效果的重要指标，故其预后研究是近年来的研究热点[9]。有研究指出，恶性肿瘤与机体炎症反应密切相关，肿瘤细胞的生长、转移等会引起炎症反应，炎症反应也会促进肿瘤细胞的增殖，二者相互影响[10]。因此，本研究旨在分析GPS评分对腹腔镜直肠癌根治术患者预后的影响，并建立风险评估模型，旨在为患者预后的评估提供理论指导。

本研究结果显示，190例患者术后随访5年，失访5例，生存132例，死亡53例，总生存率为71.35%（132/185），Cox多因素分析结果显示，临床分期为Ⅲ期、术前CEA水平＞5 ng/ml、术前CA125水平＞27 U/ml、术前GPS评分为2分均是腹腔镜直肠癌根治术患者预后的独立危险因素（P＜0.05）。蒋富兵[11]研究显示，腹腔镜直肠癌根治术患者5年总生存率为64.06%（41/64），多因素Logistic回归分析显示，腹腔镜Hartmann术、术后合并两种及以上并发症、TNM分期为Ⅲ期、淋巴结转移、溃疡型肿瘤均是患者预后的独立危险因素。该研究生存率结果与本研究结果相差不大，但预后独立危险因素有所偏差，推测可能与纳入样本量有关。

本研究对影响腹腔镜直肠癌患者预后的因素进行分析，可能原因包括以下4个方面。①临床分期：临床分期可评估患者的疾病严重程度，分期越晚病情越严重，患者的病死率也就越高[12]。②术前CEA水平：CEA是一种血清糖蛋白，一般是在胎儿时期由肠道组织产生，出生前其水平会明显降低；
CEA在健康者中水平很低，少数长期吸烟患者中可观察到CEA水平轻度升高[13]；
此外，CEA还可保护转移细胞免于死亡，改变肿瘤微环境，促进黏附分子的表达和恶性细胞存活，有研究显示，CEA水平与直肠癌进展有关[14]。③术前CA125水平：CA125是一种高分子量的糖蛋白，是上皮性卵巢癌的主要标志物，恶性肿瘤患者CA125水平明显高于良性病变患者，CA125水平较高患者的预后较差[15-16]。④术前GPS评分：CRP是一种急性时相蛋白，是指机体在受到感染时血浆中一些急剧上升的蛋白质，有研究显示，CRP不仅可以激活补体，还可加强吞噬细胞的吞噬作用介导的炎症反应，同时在组织细胞的损伤、凋亡等方面发挥重要作用；
ALB在人体内可维持血浆胶体渗透压、提供营养支持和清除自由基，由于恶性肿瘤患者疾病本身的消耗较大，多数学者认为ALB可用于评估肿瘤患者的预后[17]。GPS评分是以炎症和营养为基础的评分系统，仅包括CRP和ALB两个指标，有研究显示，术前GPS评分可用于预测及评估肝癌、胃癌、食管癌等患者的疗效[18-19]。本研究进一步探讨术前GPS评分对腹腔镜直肠癌根治术患者预后的预测价值，ROC曲线显示，术前GPS评分预测腹腔镜直肠癌根治术患者预后的AUC为0.662，灵敏度为47.17%，特异度为80.30%。根据Cox风险模型结果分析，采用逐步回归法对变量进行筛选，纳入临床分期、术前CEA水平、术前CA125水平、术前GPS评分共4个因子，得到标准化矩阵，并将上述因子进行主成分分析，标准化数据，将其作为综合预后因子，拟合腹腔镜直肠癌根治术患者预后的Cox回归模型，绘制ROC曲线，结果显示，HR预测腹腔镜直肠癌根治术患者预后的AUC为0.778，灵敏度为64.15%，特异度为77.27%，对应的HR为0.747。表明Cox回归模型对患者预后的预测价值高于单独GPS评分。综上所述，临床分期为Ⅲ期、术前CEA水平＞5 ng/ml、术前CA125水平＞27 U/ml、术前GPS评分为2分均是腹腔镜直肠癌根治术患者预后不良的独立危险因素，根据以上因素建立的风险评估模型对临床指导有一定的价值。本研究的局限在于纳入的样本量较少，且为回顾性研究，需进一步开展大样本的研究以完善结论。