慢性收缩性心力衰竭患者超声心动图指标与TyG指数、RDW和Cys-C的关系

祁泽明 郑星虎 赵多爱 吕子平

慢性心力衰竭作为全球主要的公共卫生问题，是一个包含神经内分泌、代谢、免疫系统变化在内的复杂病理过程[1]，也是心血管疾病患者死亡的重要原因。目前认为胰岛素抵抗（IR）是高血压及冠心病共同的病理基础，近年来甘油三脂血糖（TyG）指数被认为是IR的可靠指标，因此可能成为心血管疾病的血清学标志物。另外，红细胞分布宽度（RDW）和胱抑素C（Cys-C）可能与心血管疾病发生相关，TyG指数、RDW和Cys-C三者可能在慢性收缩性心力衰竭（CSHF）的病情评估方面有重要作用，目前关于CSHF与TyG指数、RDW和Cys-C关系方面的报道少见，故本研究拟探讨CSHF患者超声心动图参数与TyG指数、RDW和Cys-C水平的相关性，为CSHF患者的预后评估及康复治疗提供相关的理论依据。

1.1 一般资料选取2018年1月～2020年12月在我院心内科住院并根据病史、查体、心电图、胸片、彩色多普勒超声心动图及实验室检查确诊的CSHF患者198例作为CSHF组。CSHF患者均符合中华医学会心血管病学分会《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中CSHF的诊断标准。其中男120例，女78例，年龄28～86岁，根据纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级标准将CSHF患者分为3组：Ⅱ级组98例，Ⅲ级组58例，Ⅳ级组42例。选取同期于我院体检的108例心功能正常者作为对照组，其中男48例，女60例，年龄24～88岁。经临床和超声心动图检查证实均无器质性心脏病。由两名高年资心血管专业医师在未知超声心动图和其他检测结果的情况下，根据临床资料综合判断患者有无心力衰竭，并进行NYHA心功能分级。排除标准：①重症肺部感染；
②3个月内有急性心肌梗死、不稳定性心绞痛或主动脉夹层；
③严重肾功能不全；
④恶性肿瘤晚期；
⑤合并糖尿病；
⑥严重贫血。本研究经我院伦理委员会批准通过（批准文号：KY20180005），两组患者均签署知情同意书。

1.2 TyG指数、RDW和Cys-C测定所有入选患者均于入院确诊后的第2天清晨空腹抽取静脉血5ml加EDTA抗凝，RDW测定利用日立血细胞分析仪，甘油三酯、血糖和Cys-C测定采用日立7060全自动生化分析仪，TyG指数计算公式：TyG指数=ln[空腹甘油三酯（mg/dl）×空腹葡萄糖（mg/dl）/2]。

1.3 左室结构和功能测定采用美国PHILIPS 5500型和7500超声仪，经胸探头频率2～4MHz，同步记录心电图。按照美国超声心动图学会推荐方法，于标准胸骨旁长轴切面测量室间隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）、左室舒张末期内径（LVED）、左房内径（LAD）及左室短轴缩短率（LVFS）。以改良的双平面Simpson法测量静息时射血分数（LVEF）值，以多个标准切面评价室壁节段性运动异常。以超声心动图测量的LVEF降低（LVEF＜40%）作为判断心力衰竭的标准。所有数据均反复测量3次，取平均值，且均由专人操作。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计分析。经正态性检验观察数据是否符合正态分布。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料行χ2检验，计量资料用t检验。多组间比较采用方差分析，相关性分析采用Pearson法及多元回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组一般资料比较两组年龄、性别、血糖、肾功能、血脂、hs-CRP及血红蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05），CSHF组NT-proBNP水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

2.2 两组TyG指数、RDW和Cys-C水平比较CSHF组TyG指数明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
两组RDW及Cys-C水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组TyG指数、RDW和Cys-C水平比较（±s）

表2 两组TyG指数、RDW和Cys-C水平比较（±s）

2.3 不同心功能分级组TyG指数、RDW和Cys-C水平比较不同心功能分级组间TyG指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），Ⅳ级组RDW和Cys-C水平明显高于其他两组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 不同心功能分级组TyG指数、RDW和Cys-C水平比较（±s）

表3 不同心功能分级组TyG指数、RDW和Cys-C水平比较（±s）

2.4 心功能分级与TyG指数、RDW、Cys-C、LVED、LVEF、LVFS的相关性分析Pearson相关性分析显示心功能分级与RDW、Cys-C呈显著正相关（r=0.727、0.930，P=0.000、0.000），与LVEF和LVFS呈负相关（r=-0.329、-0.301，P=0.016、0.029），与TyG指数及LVED均无相关性（r=0.092、0.125，P=0.511、0.371）。

2.5 LVED、LVEF、LVFS与TyG指数、RDW和Cys-C的多元回归分析多元回归分析显示，LVED、LVEF及LVFS与TyG指数、RDW均无相关性（P＞0.05）；
LVED、LVFS与Cys-C无相关性（P＞0.05）；
LVEF与Cys-C独立相关（P＜0.05）。见表4。

表4 LVED、LVEF、LVFS与TyG指数、RDW和Cys-C的多元回归分析

续表4

尽管近些年在慢性心力衰竭的预防和治疗方面取得了很大进步，但慢性心力衰竭依然是世界范围内心血管疾病死亡的重要原因，其住院率和死亡率居高不下，严重影响人们的生活质量。近年国内外研究发现慢性心力衰竭发生发展的病理生理机制是包含神经内分泌在内的复杂的病理过程，其本质是多种因素引起心肌细胞和细胞外基质的变化，心室容量和压力负荷增加，血流动力学异常，激活神经内分泌和释放多种活性细胞因子，加重心肌细胞伤害和损伤心功能，且这些因素互为因果，最终造成不可逆性心功能损害。

Hrnciar等[2]发现，大部分冠状动脉疾病患者存在IR。IR可引起心肌细胞代谢异常进而影响心脏的整体功能。TyG指数被认为是IR的可靠指标，因此可能成为心血管疾病的生物学标志物，关于TyG指数在CSHF方面的研究报道较少，国内廖丽萍等[3]通过对224例冠状动脉造影患者进行研究，发现TyG 指数与冠状动脉Gensini评分呈正相关，认为TyG指数可作为一个简单且经济的IR指标，可能成为一种新型评估冠状动脉病变情况的参考指标。Mao等[4]选择438例非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者用于评估TyG和SYNTAX积分及主要不良心血管事件（MACEs）的关系。所有患者入选后进行12个月随访发现TyG指数与SYNTAX积分独立相关（OR=6.055，P＜0.001），多变量Cox回归分析进一步表明TyG指数是MACEs的独立预测因子，结果表明TyG指数可以作为NSTEACS患者冠状动脉病变程度和心血管结局的一个独立预测因子。

有学者对TyG指数在非梗阻性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）及女性经皮冠状动脉植入（PCI）药物洗脱支架（DES）患者中的预测价值和心脑血管事件进行研究，结果发现升高的TyG指数与MINOCA的不良预后独立相关，TyG指数与女性PCI 伴DESs患者的MACEs独立相关。常规评价TyG指数可以改善MINOCA患者危险分层并利于临床决策[5，6]。

Yang等[7]通过回顾性队列研究入选103例住院的心力衰竭患者，通过心血管磁共振检查（CMR）测量和T1映射计算细胞外容积，通过随访期间全因死亡率和心力衰竭住院率确定最主要的结局事件，中位随访12.3个月，多变量线性回归分析表明TyG指数是确定细胞外容积（ECV）的重要因素，结果表明心力衰竭患者TyG指数是心肌纤维化的新型生物学标志物，在心力衰竭的管理中可以作为有价值的危险分层指标。本研究发现CSHF组患者TyG指数明显高于对照组，进一步表明TyG指数在CSHF中起一定作用，然而不同心功能分级患者之间TyG指数并无差异，同时多元回归分析未见TyG指数与超声心动图指标（LVEF、LVFS、LVED）有相关性，考虑与入选样本量小及未进行长期随访有关。

RDW是血常规的廉价、简明易懂的血液学参数，反映循环中红细胞大小的异质性[8]，近年研究发现RDW升高与血液病以外的其他疾病如急性胰腺炎，慢性肾脏病，癌症，心血管疾病如急性冠状动脉综合征、缺血性脑血管病、外周动脉疾病、房颤、心力衰竭、急性缺血性脑卒中等相关，在不同心脑血管疾病中RDW的诊断和预测价值不同[9]。Lippi等[10]研究发现RDW在伴有急性或慢性心力衰竭患者中不仅可以预测不良心血管事件结局（心血管疾病和全因死亡率、因心功能失代偿或恶化再次住院率），而且是患者心力衰竭发展重要的独立预测因素，红细胞大小不等对心力衰竭的发展及病情恶化起直接作用，评估RDW可以有效帮助临床预测心力衰竭进展的风险。国外一项回顾性队列研究[11]入选2008～2016年6 050例因冠心病住院接受PCI治疗的患者，临床随访在PCI术后（35.9±22.6）个月，根据RDW水平分为两组（RDW≥13.1%为高水平组；
RDW＜13.1%为低水平组）。Kaplan-Meier生存分析表明RDW水平升高增加心源性死亡的累计风险，基线水平的RDW是PCI术后长期死亡的独立预测因素。本研究发现RDW与心功能分级呈正相关，与国外报道[12]基本一致。伴随CSHF病情加重，组织灌注不足愈发明显，引起微循环缺氧，继而导致红细胞生成发生变化，提示RDW可以作为CSHF病情评估的参考指标，但本研究发现RDW与LVEF、LVFS、LVED无相关性，考虑与入选样本量较小、超声心动图指标相对较少及缺乏系统随访有关。

Cys-C是一种由体内有核细胞产生的代谢物，国外研究者在对老年心力衰竭患者的前瞻性研究中发现，外周血Cys-C是慢性心力衰竭患者一个独立的死亡预测因素[13]。Kim等[14]对232例急诊心力衰竭患者进行研究发现，Cys-C对心力衰竭预后及远期心脏事件的预测价值高于尿酸和NTproBNP，进一步肯定了Cys-C在慢性心力衰竭中的价值。Selcuk等[15]探讨Cys-C和NT-proBNP水平与急性失代偿性心力衰竭患者入院和出院死亡率的关系，该研究纳入57例患者，每3个月随访1次，研究的主要临床终点是心力衰竭再住院或其他原因引起的死亡，结果表明Cys-C和肾小球滤过率显著相关。多元回归分析表明Cys-C水平和年龄与住院死亡率相关。多元Cox比例风险模型显示同肾小球滤过率或NT-proBNP水平相比，入院时Cys-C水平在评估急性失代偿性心力衰竭患者住院死亡率方面可提供可靠的预测价值。Chen等[16]通过Meta分析系统评估心力衰竭患者中升高的Cys-C水平和全因死亡率及再住院风险的关系，表明升高的Cys-C水平增加心力衰竭患者全因死亡率和再住院风险，这种风险独立于肌酐或估计的肾小球滤过率。本研究发现Cys-C水平与心功能分级呈正相关，是影响LVEF的独立危险因素，推测在CSHF发展过程中伴随神经内分泌系统变化，影响肾小球滤过率导致Cys-C代谢异常，认为在CSHF病程中常规监测Cys-C有助于评估病情变化，指导临床治疗。

本研究结果显示，CSHF患者TyG指数明显升高，心功能分级与RDW、Cys-C呈显著正相关，与LVEF和LVFS呈负相关；
多元回归分析发现Cys-C升高是LVEF降低的独立危险因素，TyG指数、RDW、Cys-C与心力衰竭严重程度明显相关，提示TyG指数、RDW、Cys-C水平升高可作为反映CSHF患者心功能不全严重程度及判断治疗效果及预后的标志，本研究未发现上述三种血液学指标与LVED及LVFS之间的相关性，考虑与入选样本量及监测指标较少有关，在今后的研究中需进一步扩大样本量，联合其他有临床价值的指标综合检测，并进行长期随访。

总之，TyG指数、RDW、Cys-C水平变化在CSHF发生发展中起重要作用，Cys-C水平是LVEF降低的独立危险因素，因此对CSHF患者监测TyG指数、RDW、Cys-C水平有助于评估病情，判断预后，指导临床治疗，以期提高患者远期生存率，降低病死率，改善患者生活质量。