杞菊地黄丸结合雷火灸治疗肝肾不足型黄褐斑临床观察

李斯朗，刘学青，李嘉雯，乔 飞

（玉林市第二人民医院，广西 玉林 537000）

黄褐斑，中医称之为“黧黑斑”，好发于中青年女性，是一种对称分布于双面颊呈蝴蝶形的局限性褐色斑片的皮肤病，常无自觉症状，日晒后加重［1］。本病多与肝、脾、肾三脏有关，肝肾不足，水火不济，气血不能上荣于面为主要病因病机。黄褐斑对患者颜面部的美观影响较大，给患者工作、生活带来诸多困扰。本病是一种难治的色素性皮肤病，目前并无特效的治疗方法。西医多予口服药物，局部外用美白剂、剥脱剂及激光治疗等。因此挖掘中医宝库，寻求更有效的治疗方法尤为迫切。中医学注重整体阴阳平衡的协调，在治疗黄褐斑上有特殊的优势。本研究采用杞菊地黄丸结合雷火灸治疗肝肾不足型黄褐斑，与激光治疗比较，疗效满意，现报道如下。

1.1 一般资料 选取2019 年1 月—2020 年12 月期间在我院就诊的黄褐斑（肝肾不足证）患者60例，随机分为对照组和观察组各30 例，两组患者均为女性，年龄为26～52 岁，病程为1～20 年不等，两组患者在年龄、病程等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较 （）

表1 两组一般资料比较 （）

组 别观察组对照组n 30 30年龄（岁）41.06±6.23 41.94±7.20病程（年）12.13±4.77 11.11±5.03

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制定的《黄褐斑的临床诊断和疗效标准》（2003年修订稿）［2］。

中医诊断标准：所有患者均符合《中医外科学》中肝肾不足证的辨证标准［1］：斑色褐黑，面色晦暗；
伴有头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠健忘，五心烦热；
舌红少苔，脉细。

1.3 排除标准 ①有急性过敏反应引起的皮肤色素沉着；
②伴有严重心、肺、肾等重要脏器功能障碍者；
③妊娠或哺乳期女性；
④患者依从性差，不能配合治疗者。所有患者均签署知情同意书。

1.4 治疗方法

1.4.1 观察组 口服杞菊地黄丸（北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂，每盒10 丸）治疗，每次1 丸，每天2 次，淡盐水送服，连服6 个月；
并结合雷火灸（重庆赵氏雷火灸传统医药研究所，每支25 g）治疗。雷火灸分两组取穴，第一组为神阙及双侧足三里、血海、三阴交、曲池穴；
第二组为双侧肝俞、肾俞、膈俞、太溪、阴陵泉穴。

操作方法：患者采取仰卧位或俯卧位，将点燃的灸条固定于雷火灸盒中，用毛巾围绕灸盒的底部放置于应灸的穴位上，火苗距施灸部位约3～5 cm，以患者感到皮肤温热舒适为度，适时左右上下移动避免烫伤，皮肤可呈现微微发红，20 min 后取下，两组穴位轮流施灸，隔日治疗 1 次，1 个月为 1 个疗程，共治疗 6 个疗程。

1.4.2 对照组 采用Q开关Nd：YAG激光治疗仪（重庆京渝有限公司）治疗，治疗前清洁患者面部皮肤，用5 %盐酸利多卡因凝胶封包浸润麻醉40 min，治疗参数根据患者的年龄、肤色、皮损部位、面积与皮肤敏感程度进行设置（频率2～5 Hz，波长1 064 nm，能量密度1.0～3.5 J/cm2，光斑直径5～8 mm），能量由低到高逐渐增加，以皮肤出现轻微发红或者局部毛发变白为标准。术后冰敷30 min，治疗频次是每次间隔4周，共治疗6次，即观察6个月。

治疗期间嘱咐两组患者注意保湿与避免暴晒，保证充沛的睡眠，保持心情愉悦。

1.5 观察指标

1.5.1 斑块评分 对黄褐斑的面积和颜色进行评分，方法和标准［2］见表2。总积分=斑块面积评分+斑块颜色评分。

表2 斑块评分方法和标准

1.5.2 临床疗效 疗效标准参考文献［2］。痊愈：肉眼视色斑面积消退＞90%，颜色基本消失；
显效：肉眼视色斑面积消退＞60%，颜色明显变淡；
好转：肉眼视色斑面积消退≥30%，颜色变淡；
无效：肉眼视色斑面积消退＜30%，颜色变化不明显。总有效率=（治愈+显效+好转）例数/总例数×100%。

1.6 不良反应 记录治疗过程中出现的不良反应情况，包括疼痛、水泡、淤青、过敏反应等及恢复情况。

1.7 随访 治疗结束后3 个月、6 个月和9 个月邀约有效的患者到院复诊，观察患者皮损情况并做好记录。经治疗后如皮损情况前后无变化或者斑块面积、颜色仍在继续消退者属于有效病例，如皮损情况较前明显加重，斑块面积增大、颜色加深则视为复发。

1.8 统计学方法 全部数据均采用SPSS 26.0 软件进行统计分析，正态分布及方差齐的计量资料以均数±标准差（）表达，采用t检验；
非正态分布及方差不齐的计量资料以中位数联合四分位数表达，采用Mann-Whitney 检验；
计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.1 两组临床疗效比较 见表3。观察组总有效率为86.67 %，对照组为63.33 %，两组疗效比较差异具有统计学意义（P＜0.05），说明观察组临床疗效优于对照组。

表3 两组临床疗效比较 （例）

2.2 两组治疗前后斑块面积、斑块颜色评分比较 见表4。治疗前两组患者黄褐斑面积、颜色评分比较差异无统计学意义，具有可比性。治疗后两组患者斑块面积、颜色评分及总评分均较治疗前明显下降（P＜0.01），说明两组均有明显的治疗效果；
治疗后两组斑块面积评分、颜色评分及总评分比较差异均具有统计学意义（P＜0.05），说明观察组治疗效果更明显。

表4 两组治疗前后斑块评分比较 ［分，M（P25，P75）］

2.3 两组复发率比较 见表5。两组患者治疗结束后3 个月内复发情况基本相当（χ2=0.08，P＞0.05）；
在6个月（χ2=4.15，P＜0.05）、9个月内（χ2=7.207，P＜0.05）差异具有统计学意义，说明观察组远期疗效更为平稳。

表5 两组复发率比较 ［例（%）］

2.4 不良反应情况 对照组30 例患者激光治疗后局部出现红肿甚至点状出血，疼痛明显，冰敷30～40 min后，红斑部分消退，疼痛明显减轻。观察组口服杞菊地黄丸联合雷火灸治疗，未出现胃肠道不良反应，无皮肤烫伤的表现。所有患者并未出现严重不良反应。

黄褐斑是一种临床上常见的好发于颜面部呈对称分布的色素沉着性疾病，以中青年女性为主，通常表现为淡褐色斑片，影响美观。黄褐斑的发病机理较为复杂，西医多认为与紫外线照射、内分泌失调、激素水平失衡、情绪波动等有关；
中医多认为涉及肝脾肾三脏，肝失疏泄，脾失健运，肾失濡养，肝肾不足而致气血运行失调，瘀滞于经络肌表而致。

《灵枢·经脉》言：“血不流，则毛色不泽，故其面黑如漆柴者。”《太平圣惠方》中记载“面色黧黑，两耳虚鸣，乃肾虚之候也。”故黄褐斑以肾虚为主。《外科正宗》有言：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。”黑色主肾病，肾阴亏虚不能上承，面络失于濡润而成瘀，因此肾虚是发病的根本，肝肾同源，精血同源，肾虚日久累及肝，肝阴失养则血亏，气血不能上荣于面而生黧黑。现代学者魏跃刚教授认为黄褐斑以肝肾阴血亏虚为本，气滞血瘀为标，治疗主要予以滋阴化瘀［3］。郑谅教授认为黄褐斑机理在于肝、脾、肾三脏失调，颜面部气血失和，面部络脉阻滞，导致皮肤色泽改变，发而为斑［4］。卢俊从肝论治黄褐斑，予疏肝理气法效果显著［5］。胡炜圣等［6］提出脾土亏虚、清浊反作是黄褐斑发生的内在病理机制，脾虚血瘀、脾虚湿阻是黄褐斑的直接诱因，可从调理脾胃、恢复脾胃升清降浊的功能论治。因此，黄褐斑肝肾不足证在治疗上以调补肝肾，滋阴降火为主。六味地黄丸是滋补肝肾，治疗肝肾阴虚证的名方，三补三泄，补泄兼施。杞菊地黄丸来源于《麻疹全书》，是在六味地黄丸的基础上加枸杞子、菊花而成，药性温和，枸杞子味甘、性平，归肝、肾经，能滋肾经、益精血、补肝血，有研究表明枸杞子具有增强机体造血功能，保护肝脏、延缓衰老的作用［7］；
菊花味甘、微寒，归肺、肝经，具有疏风清热、清肝明目的作用。两药配伍，增强了滋肾养肝清热的作用，且菊花作为引经药可载药上行直达病所。

《医学入门》记载：“药之不及，针之不到，必须灸之。”本研究选取雷火灸治疗黄褐斑。雷火灸是一种广泛应用的中医传统疗法，最早见于明代李时珍《本草纲目·卷六》，通过悬灸的方法刺激相应的穴位，其独特的热效应及红外线辐射力激发经气，具有温通经络、调补肝脾肾三脏、行气活血、扶正祛邪等功效，此法能直达病所，药力峻、渗透力强［8］。从经络系统来看，脐通百脉，调阴阳、补气血。《医学原始》记载：“脐者，肾间动气也，气通百脉，布五脏六腑，内走脏腑经络。”而神阙穴位于脐中，通过奇经八脉、十二经脉与五脏六腑紧密联系。神阙穴为任脉要穴，而任脉是阴脉之海，能联系全身阴经经气；
督脉为阳脉之海，循行“过脐中央”；
冲脉为十二经脉之海，经脉“挟脐上行”；
带脉“起于季胁，回身一周”，能约束纵行诸经脉。通过任、督、冲、带四脉而统筹全身经络，联系五脏六腑，调节全身经脉气血，调节各脏腑功能，进而通过调节脏腑经络机能来防治疾病［9］，因此，有“脐治百病”的说法。灸治神阙穴能有效改善血液循环、气机升降、气血运行，具有调理冲任、益气升提、回阳救逆等作用。三阴交穴是足三阴经交会穴，三经之枢纽，既可健脾胃、助运化，又能养血柔肝，滋阴益肾，为治疗肝、脾、肾三脏的要穴。血海穴亦是足太阴脾经的俞穴，善助脾气上行，引血归海。足三里穴是胃经的合穴，有调理脾胃、补中益气、扶正祛邪的作用。三阴交、血海穴同属脾经，脾胃二经互为表里，为气机升降之枢纽，既能健脾益气养血，又可助肝畅通气机。曲池为手阳明大肠经的合穴，大肠经循行于面部，阳明经又是主气血之经，正所谓“经脉所过、主治所及”，该穴可以治疗黄褐斑，起到调和气血、美白养颜的作用。面色是脏腑气血失调的外在表现，所谓“面为五脏之华”，五脏亏虚不能上荣于面色。背俞穴是五脏六腑之精气输注于体表的特定部位，是补虚扶正、调节脏腑功能的要穴。肝、肾、膈俞穴配伍，肝俞疏肝理气，肾俞滋补肾阴，加上膈俞为血之会，“治斑不离血”，三穴配伍，具有养血活血、协调五脏的功能。太溪是足少阴肾经原穴，是滋阴补肾的要穴。阴陵泉为脾经合穴，能清热活血、健脾化湿。诸穴上下、前后辨证配伍，通过赵氏雷火灸治疗，发挥其疏通经络、畅通一身气机、调和气血的作用，达到阴阳平衡的目的。

Q 开关Nd：YAG 激光治疗主要是基于选择性光热作用，通过强脉冲光将大量能量瞬间作用于黄褐斑皮损，分解、破碎黑素颗粒，再经巨噬细胞吸收、吞噬完成代谢，从而清除黑素组织，达到改善肤质、减少色素沉着的效果［10］。这一过程往往很难彻底清除色素组织，且在激光治疗过程中存在一定程度的皮肤损伤，引发色素沉着，复发率较高［11］。此外激光治疗是有创操作，术后护理要求更严格，很多患者难以长期坚持，且激光治疗重在治标，存在一定的副反应等。

综上所述，杞菊地黄丸是治疗黄褐斑肝肾不足证疗效较好、安全性佳的中成药，再加上中医外治法雷火灸，能畅通全身气机，调节阴阳平衡，中药内服外治相结合，治病求本，标本兼顾。相较于Q 开关Nd：YAG 激光治疗，具有操作简便、费用低廉、不良反应小等优点，能长期坚持，且远期治疗效果更优，值得临床推广。