Microsphaeropsis,arundinis引起右前臂皮肤暗色丝孢霉病1例及文献分析

杨虹 高志琴 刘思禹 谭静文 徐红 陈健 杨连娟

(上海市皮肤病医院真菌病科,同济大学附属皮肤病医院,上海 200443)

暗色丝孢霉病是一组由暗色真菌引起的皮下组织和系统性感染，大多累及免疫受损人群。皮肤暗色丝孢霉病的确诊依赖于真菌学检查、组织病理学和分子生物学测序等手段[1-2]。病原菌主要以暗色分隔菌丝为特征，患者通常是户外工作者[3]。本文报道1例由Microsphaeropsisarundinis感染引起的皮肤暗色丝孢霉病。

患者,男，80岁，农民。右前臂外侧出现红斑、丘疹1年余，无明显瘙痒疼痛。皮损逐渐扩大，向周围蔓延，皮肤红肿、局部破溃、结痂，伴瘙痒，遂来我院就诊。追述病史，发病前患者骑自行车曾摔伤右手臂患处，未予处理。患有糖尿病10年和慢性支气管炎5年。

皮肤科检查 右前臂外侧可见浸润性红斑，间有小结节和疣状增生，局部皮肤破溃，上覆有黑色结痂，皮损面积5 cm × 10 cm(见图1)。临床考虑皮下组织真菌感染。

图1 患者右前臂外侧可见浸润性红斑，伴有疣状增生，上覆有黑色结痂 图2 刮取皮屑直接镜检发现菌丝(真菌荧光染色，×400) 图3 活检组织直接镜检发现菌丝(真菌荧光染色，×400) 图4 SDA平皿26℃培养1周生长出灰褐色绒毛状菌落，周围有灰白色边缘 图5 玻片小培养可见分隔菌丝，个别节段膨大，分生孢子椭球形(乳酸酚棉蓝染色，×400) 图6 组织病理检查，真皮层有多个紫红色圆形芽殖孢子(箭头处，PAS染色，×400) 图7 治疗5个月，患者病变得到明显改善Fig.1 Invasive erythema with warhyperplasia and overlying with black callus on the lateral side of the patient’s right forearm Fig.2 Direct fluorescent microscopic examination of the scurf revealed septate hyphae. Magnifications,×400 Fig.3 Direct fluorescent microscopic examination of lesional tissue showed branched hyphae. Magnifications,×400 Fig.4 Culture grew dark gray, velvety colonies with grey-white edge on SDA at 26℃,1 week Fig.5 Microscopic morphology showed septate, irregularly shaped hyphae with oval, ellipsoidal conidia(stained with lactophenol cotton blue) Magnifications,×400 Fig.6 Histopathological examination revealed Periodic-acid-Schiff (PAS)-positive spore-1ike structures were observed. Magnifications,×400 Fig.7 After 5 months of treatment, the skin lesion was noted to be drastically improved

真菌学检查 刮取皮损处皮屑，真菌直接镜检发现菌丝(见图2)，组织活检标本真菌直接镜检也发现菌丝(见图3)。样本均接种于沙堡弱葡萄糖琼脂(SDA)培养基，分别放置于26℃和35℃温箱培养，10 d后均可见淡灰色绒毛状菌落生长。将菌转种于SDA平皿培养，3～5 d长出灰褐色绒毛状菌落，周围有灰白色边缘(见图4)。玻片小培养可见分隔菌丝，个别节段膨大，分生孢子呈椭球形(见图5)。

组织病理学检查 表皮假上皮瘤样增生，真皮内可见淋巴细胞、中性粒细胞、组织细胞以及多核巨细胞浸润。过碘酸-雪夫(PAS)染色见到真皮层多个紫红色圆形芽殖孢子(见图6)。

其他检查 血尿常规、肝肾常规指标正常，空腹血糖15 mmol/L，感染性指标无异常，细菌培养阴性。

分子生物学检测 分离菌株用试剂盒(上海Sangon生物科技有限公司)提取基因组DNA，PCR扩增采用真菌通用引物ITS1(5’-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3’)和ITS4(5’-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3’)，预变性94°C 5 min，94°C 30s，54°C 30s，72°C 60s，共30个循环，72℃延伸8 min。扩增产物用1.0%琼脂糖凝胶电泳，得到的DNA片段进行碱基序列测定(上海Sangon生物科技有限公司)。将测序结果上传GenBank (https://blast.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.cgi)，获得Accession number (KX510124.1)，与Microsphaeropsisarundinis的ITS片段序列100%符合。

诊断 根据真菌学、组织病理学检查、菌株分子鉴定，诊断为M.arundinis所致皮肤暗色丝孢霉病。

治疗 患者口服伊曲康唑胶囊(西安杨森制药有限公司)200 mg，每天2次，5个月后病变明显改善(见图7)，目前仍在随访中。治疗期间每月1次监测肝功能无异常。

以“Microsphaeropsisarundinis”为关键词，在中国知网、万方数据库、Pubmed 数据库中进行检索。自2000年至2021年，M.arundinis引起的暗色丝孢霉病有12篇文献，多为个案报道，涉及17例病患，国外14例(澳大利亚7例、美国2例、日本3例、韩国1例和西班牙1例)，国内3例(见表1)。男性10例，女性6例，患者性别差异不明显，平均年龄64岁。

表1 Microsphaeropsis arundinis引起的临床病例文献报道

(续表)

M.arundinis是一种植物寄生的无性生殖的暗色真菌，属于半知菌亚门、腔孢纲、球壳孢目、球壳孢科、小球壳孢属[4]。由于产孢能力较差，仅仅根据形态学和生理学特征来鉴定腔孢纲的暗色真菌是具有挑战性的，难以鉴定到种[3-4,11]。

M.arundinis引起的感染是一种罕见的机会性感染，截至目前国内外只有12篇与M.arundinis感染相关的文献报道[2-13]，平均发病年龄64岁，中老年更多见。临床呈现慢性发病特点，病程大部分发生在一年以内。绝大多数患者免疫功能受损，患有肾移植、糖尿病、自身免疫性疾病、白血病等基础疾病，仅1例患者未发现免疫状态异常。该例患者病史长达20余年，与免疫受损患者相比临床表现和进展更缓慢、更隐匿，皮损面积更大，病程更长[4]。

M.arundinis存在于土壤、淡水和各种植物的枝叶间，可通过皮肤外伤创口植入而感染，故主要感染部位为四肢肢端等暴露部位的皮肤和皮下组织。有明确外伤史的患者有4例，另外有5例患者从事园艺劳动[3,5,7,11-12]，植入感染的可能性很大。M.arundinis感染引起的暗色丝孢霉病，临床表现无特异性，大多无症状，皮肤病变以小丘疹、斑块、皮下结节、溃疡或肉芽肿比较常见。也可以沿淋巴管传播扩散，出现“孢子丝菌病样”的现象[7,9]，甚至导致播散性感染[10-11]。

本例患者来自上海郊区，患有糖尿病10年，血糖控制不佳，属于免疫受损的易感人群。患者有外伤史，当时伤口未做特殊处理，前臂外侧皮损逐渐进展，表现为弥漫性红斑基础上的疣状增生，考虑外伤接种可能是该菌的植入途径。

M.arundinis感染的诊断主要依靠临床标本的组织真菌培养、组织病理和分子生物学鉴定来明确。真菌培养和组织病理一般需要2～4周的时间。在已检索到的17例病患中，仅有4例真菌镜检是阳性结果。本例患者不仅在皮损局部皮屑的真菌直接镜检中找到了菌丝结构，活检组织标本的真菌直接镜检也找到了菌丝，从而高度提示了真菌感染的可能性。提示我们，及时的真菌镜检是必要的检查手段，真菌镜检阳性能够初步明确诊断的方向。

对于形态学较难鉴定的致病性暗色真菌的分类及鉴定，基因测序得到了广泛的应用，显著提高了微生物检测的敏感度，大大缩短了检测时间。本例患者分离的菌株与基因库中M.arundinis的ITS区序列100%符合，最终明确诊断为M.arundinis导致的皮肤暗色丝孢霉病。

目前还没有针对M.arundinis感染的标准治疗方案，文献里描述的有效治疗手段包括手术切除、热疗和系统性药物治疗。有效的抗真菌药物包括唑类抗真菌药物如伊曲康唑、泊沙康唑和伏立康唑，特比萘芬和两性霉素B。对于唑类抗真菌药物来说，为达到治愈和防止复发的目的，推荐的治疗时间为6～12个月[9,13]。本例患者口服伊曲康唑200 mg，每天2次，治疗5个月后皮损明显改善，治疗效果明显，目前仍在治疗和观察中。

综上，暗色真菌的机会性感染并没有特定的临床模式，可能引起多种类型的皮肤病变或者其他系统的感染。临床表现、真菌学检查和组织病理学的相关性是确定诊断的必要条件[2]。基因测序等分子生物学方法可以结合传统的真菌学、病理学检查明确致病菌，尽快开展针对性的临床治疗。