连续性肾替代治疗在体外膜氧合病人中的应用

胡德亮，张劲松，陈旭锋，梅 勇，吕金如

过去的20年，体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)技术在呼吸、循环衰竭以及心脏大血管外科手术的病人中的应用越来越广泛，其在心肺复苏中的地位也逐渐受到重视[1-3]，而接受ECMO治疗的病人中约有60%需要连续性肾替代疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)[4]。ECMO病人启动CRRT的常见原因包括液体负荷过重(43%)、预防液体负荷过重(16%)、ECMO或病人疾病本身导致的急性肾损伤(35%)和电解质紊乱(4%)等[5]。ECMO期间需要CRRT的急性肾损伤病人死亡率高于不需要CRRT的病人[6]，但是CRRT持续时间与病人存活率的关系研究甚少。本研究对CRRT联合ECMO在危重症病人中的救治经验作一报道。

1.1 一般资料 2015年3月至2020年 11月江苏省人民医院急诊中心ECMO支持超过24 h的病人124例，男79例，女45例，平均年龄45岁。其中呼吸衰竭35例，循环衰竭37例，心脏骤停52例。根据是否联合CRRT分为CRRT+ECMO组及ECMO组，联合CRRT的病人根据CRRT时长再分为CRRT<7 d组及CRRT≥7 d组；
其中上机前出现心脏骤停病人根据是否联合CRRT分为CRRT+ECMO组及ECMO组，联合CRRT的病人根据CRRT时长分为CRRT<7 d组及CRRT≥7 d组。分别评估2组病人间的ECMO 辅助时间、有创机械通气时间、住院时间、出院存活率，以及ECMO启动时的实验室检查。

1.2 治疗方法 本研究CRRT包括连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)以及连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)。

1.3 统计学方法 采用t检验、Mann-WhitneyU检验、χ2检验或Fisher确切概率法。

2.1 CRRT+ECMO组及ECMO组数据分析 124例病人中CRRT+ECMO组74例，男性67.6%，年龄中位数49岁；
ECMO组50例，男性58.0%，年龄中位数40岁；
2组间性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)。CRRT+ECMO组肌酐、尿素氮及丙氨酸氨基转移酶(ALT)较ECMO组升高更明显(P<0.01)，而总胆红素及白细胞、血红蛋白、血小板2组间差异均无统计学意义(P>0.05)。CRRT+ECMO组较单纯ECMO组ECMO 辅助时间、有创机械通气时间更长，出院存活率更低(P<0.05～P<0.01)，而住院时间差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 CRRT+ECMO组及ECMO组数据分析[M(P25,P75)]

分组n白细胞/(109/L)血红蛋白(x±s)/(g/L)血小板(x±s)/(109/L)ECMO辅助时间/h机械通气时间/d住院时间/d存活CRRT+ECMO7415.78(8.97,20.70) 120.0±25.5156±81182(114,264)7.8(4,15.3) 17.9(7.1,27.9)30ECMO5013.7(9.02,19.36)120.1±26.2174±64130(111,194)4.8(0,10.0)16.8(13,21.1)42uc—1 700.000.03#1.31#1 445.501 249.501 770.0023.15*P—>0.05>0.05>0.05<0.05<0.01>0.05<0.01

2.2 CRRT<7 d组及CRRT≥7 d组数据分析 74例CRRT病人CRRT<7 d组与CRRT≥7 d组病人性别、年龄、ALT、肌酐、尿素氮、总胆红素及白细胞、血红蛋白、血小板等差异均无统计学意义(P>0.05)。CRRT<7 d组较CRRT≥7 d组ECMO 辅助时间、有创机械通气时间以及住院时间更短，出院存活率更低，差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表2)。

表2 CRRT<7 d组及CRRT≥7 d组数据分析[M(P25,P75)]

分组n白细胞/(109/L)血红蛋白(x±s)/(g/L)血小板(x±s)/(109/L)ECMO辅助时间/h机械通气时间/d住院时间/d存活CRRT<7 d3014.60(8.78,20.11)117.8±25.1149±80110(67,158)3.8(1.9,6.9) 6.9(3.4,18.9)8CRRT≥7 d4416.52(9.07,22.60)121.4±26.0161±82213(182,351)12.3(7.9,20.7)25.1(15.6,37.4)22uc—597.000.59#0.61#208.50152.00241.004.03*P—>0.05>0.05>0.05<0.01<0.01<0.01<0.05

2.3 心脏骤停病人CRRT+ECMO组及ECMO组数据分析 52例心脏骤停病人CRRT+ECMO组肌酐、尿素氮及ALT较ECMO组升高更明显(P<0.05～P<0.01)，而性别、年龄、总胆红素及白细胞、血红蛋白、血小板2组间差异均无统计学意义(P>0.05)。CRRT+ECMO组较单纯ECMO组ECMO 辅助时间、有创机械通气时间及住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)，而出院存活率更低(P<0.01)(见表3)。

表3 心脏骤停病人CRRT+ECMO组及ECMO组数据分析[M(P25,P75)]

分组n白细胞/(109/L)血红蛋白(x±s)/(g/L)血小板(x±s)/(109/L)ECMO辅助时间/h机械通气时间/d住院时间/d存活CRRT+ECMO3817.76(12.24,24.23) 114.1±22.0147±72158(85,212)6.5(3.4,9.1)9.4(4.1,23.9)11ECMO1414.82(10.24,19.98) 116.2±30.0173±61124(78,176) 3.9(0,7.7)14.5(8.2,17.4)11uc—208.00 0.28#1.22#225.00181.00246.5010.32*P—>0.05 >0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.01

2.4 心脏骤停病人CRRT<7 d组及CRRT≥7 d组数据分析 38例CRRT联合ECMO治疗的心脏骤停病人CRRT<7 d组与CRRT≥7 d组性别、年龄及肌酐、尿素氮等实验室指标差异均无统计学意义(P>0.05)。CRRT<7 d组较CRRT≥7 d组ECMO 辅助时间、有创机械通气时间以及住院时间更短(P<0.01)，而出院存活率更低，差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 心脏骤停病人CRRT<7 d组及CRRT≥7 d组数据分析[M(P25,P75)]

分组n白细胞/(109/L)血红蛋白(x±s)/(g/L)血小板(x±s)/(109/L) ECMO辅助时间/h机械通气时间/d住院时间/d存活CRRT<7 d1715.60(8.40,20.78)111.5±26.3131±6788(44,135)3.1(2,5.4) 4(2.3,6.9)2CRRT≥7 d2120.09(14.69,28.42)116.1±18.2159±76197(159,259)8.2(6.5,13.8)18.7(11.3,30.0)9uc—123.000.64#1.19#30.5027.5018.00—P—>0.05>0.05>0.05<0.01<0.01<0.01>0.05*

危重症病人常有多脏器功能不全、容量负荷过重、酸碱平衡紊乱等急需CRRT的合并症，尤其ECMO病人暴露于非自身的生物膜、血液通过机械装置的剪切力、溶血、栓塞以及体外循环与心、肺和肾器官的交互作用而增加急性肾损伤的发生，需要血液净化的急性肾损伤增加ECMO病人死亡率[6-7]。本研究以ECMO联合CRRT持续时间超过24 h或单纯ECMO辅助24 h以上的病人为研究对象，对其临床资料分析发现，需要CRRT的ECMO病人死亡率明显升高，与先前研究[8-9]结果一致，DADO等[8]报道的单中心92例病人中53.3%接受CRRT联合ECMO治疗，在接受CRRT联合ECMO治疗的病人中，病死率为39.5%，而仅接受ECMO治疗的病死率为31.4%(P>0.05)。DEATRICK等[9]分析了2014-2018年187例接受静脉-静脉ECMO的病人，其中94例(50.3%)病人接受CRRT，57例(61.0%)存活至出院，相比之下，单纯静脉-静脉ECMO组中82例(88%)病人存活至出院(P<0.01)。本研究在心脏骤停病人的亚组中也是类似结果，考虑与需要CRRT的病人有着更严重的肝肾功能损伤有关。

先前报道血液净化的ECMO病人具有更高的死亡率，但是血液净化时长与ECMO病人的死亡率的关系研究甚少，本研究通过对CRRT联合ECMO治疗的病人的CRRT持续时长分为CRRT<7 d组及CRRT≥7 d组，结果发现2组病人性别、年龄以及肝肾功能等实验室指标差异均无统计学意义，而CRRT<7 d组较CRRT≥7 d组出院存活率更低，同时ECMO 辅助时长、有创机械通气时长以及住院时间更短，究其原因可能是病人CRRT<7 d组中心脏骤停病人比例56.7%高于CRRT≥7 d组的47.8%，病情的严重性导致病人早期死亡，因此其ECMO 辅助时长、有创机械通气时长以及住院时间也更短。KUO等[10]报道接受CRRT治疗≥7 d的病人比接受CRRT治疗≤3 d的病人有着更高的住院生存率，本研究结果与之类似，但长期生存率差异无统计学意义。而同为经历心脏骤停的CRRT联合ECMO病人CRRT<7 d组存活率11.8%虽然低于CRRT≥7 d的42.9%，也未能达到统计学差异，不排除与其样本量较小有关。由于针对经历心脏骤停的ECMO病人CRRT时长与预后的关系国内外未见报道，其结论尚需要更多的研究证实。

本研究通过临床回顾性分析我院ECMO病人的临床资料发现ECMO支持的同时需要CRRT治疗的病人有着更低的出院存活率，可能与其肾损伤更严重有关；
对于需要CRRT支持的多数病人而言CRRT支持超过一周的病人出院存活率较高，而出现心脏骤停的病人CRRT时长与病人存活率无明确关系，需要更大样本量证实。