基于专家咨询法构建腹膜透析病人随访管理指标

杨雪群，陈 梅，廖小珍，黄楚乔，梁业梅

玉林市第一人民医院，广西537000

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治疗终末期肾脏疾病的主要肾脏替代疗法之一，因不受限制通行的影响，其不影响工作、学习，且具有利于保护残余肾功能，具有治疗费用相对血液透析低[1]、生活质量高的特点，被越来越多的病人接受。但由于腹膜透析是一种居家治疗，对延续性随访管理具有较高的需求[2]。有文献报道，对腹膜透析病人进行长期随访管理，可以降低腹膜透析病人相关性腹膜炎的发生率,改善病人的营养及整体健康状况，是保证腹透治疗质量、延长其生存期的前提，有利于病人回归社会及正常工作[3-5]。本研究拟通过查阅文献以及专家咨询等方法，制定腹膜透析病人随访管理指标体系，为腹膜透析病人的随访管理提供参考依据。

1.1 成立研究小组

由8人组成课题研究小组，包括1名主任医生、2名副主任医师、1名主任护师、1名副主任护师、3名主管护师，成员均为肾脏病医生和资深腹膜透析护士。课题小组通过查阅文献和讨论，初步拟定腹膜透析病人随访管理各级指标，设计专家咨询问卷，制定咨询专家纳入标准并遴选专家，制定专家咨询表，发放咨询问卷，收集专家意见，并进行分析、整理，以专家意见为依据修改指标。

1.2 拟定指标体系初稿

通过文献回顾法分析，首先，检索中国知网、万方数据库、维普数据库、大医医学文献数据库中与终末期肾脏病、腹膜透析、随访管理相关的临床指南、专家共识、试验研究系统评价及Meta分析等，结合临床实践经验，经小组讨论后初步拟定专家咨询问卷。正式咨询之前选取6名专家进行预咨询，课题小组认真分析咨询结果，结合专家建议进行问卷修订，制订第1轮专家函询问卷。预咨询专家纳入标准：①具有10年以上的肾脏病医疗或护理工作经验；
②具有5年以上的腹膜透析管理工作经验；
③本科及以上学历；
④高级职称。

1.3 德尔菲专家咨询

1.3.1 专家选择

本研究选择从事肾脏病和腹膜透析专业具有一定权威性、较高理论水平和丰富实践经验的专家，共20名。纳入标准：①有丰富的肾脏病专科、腹膜透析或随访管理工作经验10年以上，有较高的学术科研水平；
②中级及以上技术职称；
③本科及以上学历。专家均知情同意，自愿参与本研究。

1.3.2 专家咨询问卷的设计

专家咨询问卷共包括3部分。①致专家信：简要说明本研究目的、内容及咨询方法。②专家一般情况调查表：包括专家基本信息、判断依据和熟悉程度。内容熟悉程度分为5个等级(很熟悉为1.0分，比较熟悉为0.8分，一般熟悉为0.6分，不熟悉为0.2分，很不熟悉为0.1分)，判断依据分为大、中、小3个层次，包括理论分析(0.3分、0.2分、0.1分)、实践经验(0.5分、0.4分、0.3分)、参考国内外文献(0.1分、0.1分、0.1分)、直观感觉(0.1分、0.1分、0.1分)4个方面。③腹膜透析病人随访管理指标咨询表：包括并发症管理、透析充分性评估、依从性、腹膜透析病人再评估/再培训、运动康复管理、心理与生活质量6个一级指标，22个二级指标，96个三级指标，并设置“修改意见”栏，和“增加指标”栏。各级指标的重要性评分采用Likert 5级评分法，很不重要计1分，不重要计2分，一般重要计3分，比较重要计4分，很重要计5分。

1.3.3 专家咨询实施过程

2021年3月—2021年6月，采用微信、电子邮件2种方式对专家进行2轮咨询，专家之间互相不见面，互不了解其他专家的回复情况。第l轮选取20名专家进行咨询，问卷收回后，研究小组成员根据专家意见进行讨论，并对条目进行增添、删减和修改，形成第2轮咨询问卷，2轮问卷均于1个月内完成发放与回收。删除变异系数>0.20、重要性评分均数<4分的指标。

1.4 统计学方法

2.1 专家基本情况

根据专家遴选标准，共纳入20名肾脏病专业和腹膜透析领域的资深医疗、临床护理及管理专家。20名专家来自广西、广东及湖南地区,硕士研究生导师3名,工作年限(23.25±6.33)年，年龄(43.90±5.71)岁,其他一般资料见表1。

表1 20名专家的一般资料

2.2 专家积极性

专家积极性采用问卷有效回收率表示，反映专家对该研究项目的关心程度，一般≥50%[6]。第1轮专家咨询均发送问卷20份，回收有效问卷19份，第2轮专家咨询发送问卷20份，回收有效问卷20份，2轮咨询专家积极系数分别为95%、100%。第1轮有12名专家提出67条修改意见，第2轮有3名专家提出19条修改意见，说明专家参与的积极性较高。

2.3 专家意见权威性

专家权威系数是专家代表性和在本领域权威程度的量性评价指标，专家权威系数>0.7为可信任程度较好，专家权威系数>0.8说明专家有较大把握[7]。第1轮专家咨询的判断系数为0.968，熟悉系数为0.905，权威系数为0.936。第2轮专家咨询的判断系数为0.965，熟悉系数为0.910，权威系数为0.938。2轮专家的权威系数均超过了0.80，说明参加本研究的专家具有较高的权威性，可信度高。

2.4 专家意见协调程度

专家的协调系数可用变异系数来表示，变异系数越低，说明专家的协调程度越高[8]。第1轮、第2轮专家协调系数分别为0.101,0.087。2轮专家咨询后的一级指标的协调系数为0.083，二级指标的协调系数为0.081，三级指标的协调系数为0.097，χ2检验后P均<0.05。说明专家全部指标意见一致，函询结果可取。因此，不再进行第3轮函询。

2.5 专家咨询结果

根据专家咨询建议及研究小组讨论结果，对指标进行补充、删减、修订。第1轮专家咨询后，新增3个二级指标，合并了2个二级指标；
新增7个三级指标，把12个意义相近的三级指标分别合并为6个，删除了9个三级指标。主要修改内容包括：增加二级指标“心血管并发症指标”及其下三级指标“尿钠肽、心室射血分数”；
“相关性感染并发症指标”及其下三级指标“腹膜透析病人相关性腹膜炎、导管创口感染、隧道感染”；
“导管并发症指标”及其下三级指标：“导管异位、导管堵塞”。删除“排毒药依从性”“碳水化合物摄入”“标准化蛋白质呈现率”“透析过程擦洗导管(负向)”“经常接触或饲养小宠物”“换液时穿居家衣物”“排毒药”“脂肪摄入”“微量球蛋白”9个变异系数>0.2的三级指标。对重复出现的、内容雷同的指标进行了合并，如：“尿素清除指数”和“肌酐清除指数2项均为溶质清除指标，合并为1项；
“肱三头肌皮褶厚度”与“上臂肌围”均为营养测量指标，合并为1项；
“关闭风扇”与“关闭门窗”相近，合并为1项；
“血性透析液处理”“透出液浑浊处理”合并为“异常透析液处理”；
“检查透析液性状”与“透析液性状判别正确”意义相近，进行了合并；
“紫外线消毒房间”与“消毒时间30～60 min”合并为“紫外线消毒房间30～60 min”；
“流动水、洗手液洗手”与“洗手时间≥1 min”合并为“流动水、洗手液洗手≥1 min”。第2轮专家咨询后，修改了3个一级指标，将“依从性”改为“治疗随访依从性”，将“运动康复管理”改为“运动康复”，将“心理与生活质量”改为“心理康复”；
修改了1个三级指标，将“PET评估”改为“PET试验评估”。最终形成了包括6个一级指标、24个二级指标和87个三级指标的慢性腹膜透析病人随访管理指标体系，通过层次分析法计算出一级指标、二级指标及三级指标的权重,详见表2、表3。

表2 腹膜透析病人随访管理指标体系一级、二级指标咨询结果

表3 腹膜透析病人随访管理指标体系三级指标咨询结果

(续表)

3.1 腹膜透析病人随访管理指标体系具有科学性和可信性

本研究通过文献回顾法分析、结合临床实践经验，经小组讨论后初步拟定指标体系的初稿，严格按照德尔菲法进行2轮专家咨询。研究小组认真讨论每轮专家的意见，并进行统计分析，构建了腹膜透析病人随访管理指标体系，同时，采用矩阵层次分析法计算各层级指标的权重并进行一致性检验，一致性比率均<0.1，表明各层级指标权重设置合理[9]，研究方法及过程具有较好的科学性。专家的选择是德尔菲法的关键步骤[10]，本研究采用目的抽样法，遴选的专家具有丰富的肾脏病内科、腹膜透析临床医疗及护理、护理管理经验，长期从事腹膜透析及延续随访相关工作及研究，其中医疗专家占20%，护理专家占80%，副高级及以上职称者占75%，具有较好的代表性。德尔菲专家咨询结果的可靠性主要是通过专家来源、积极系数、协调程度、权威程度等指标体现[11]。本次研究中，2轮咨询专家积极系数分别为95%、100%，且有多名专家对指标提出修改建议，说明专家对本研究的积极性和关注度较高。2轮专家咨询的权威系数分别为0.936，0.938，说明专家的权威性较高，研究结果可信。2轮专家的协调系数分别为0.101，0.087，说明专家对指标评价意见一致。因此，本研究构建的腹膜透析病人随访管理指标体系具有较好的科学性和可信性。

3.2 腹膜透析病人随访管理指标体系的实用性

腹膜透析病人随访管理指标体系包含6个一级指标、24个二级指标、87个三级指标，全面涵盖了腹膜透析病人随访时需要评估，进而实施管理的内容。权重体现了指标的重要程度[12]，一级指标根据权重系数排序为：治疗随访依从性>透析充分性评估=并发症管理>心理康复>运动康复。①治疗随访依从性排在第1位，权重系数0.175，重要性赋值均数为5分，可见治疗随访依从性是腹膜透析病人管理最核心、最重要的指标，直接影响病人生存质量[13]。其下属二级指标中治疗依从性权重为0.341、重要性赋值均数为5.00分，随访依从性权重为0.337，饮食依从性权重为0.322。说明在腹膜透析随访管理过程中，严密跟踪随访可促进病人遵医嘱执行腹膜透析方案，服药是首要任务，同时督促指导病人定期复查、控制饮食是控制疾病进展的重要途径[14]，按要求随访能提高腹膜透析病人的生存率[15]。②透析充分性评估排在第2位，权重系数为0.172，重要性赋值均数为4.89分，包含临床评估、尿素清除指数、肌酐清除指数、毒素评估。通过准确评估腹膜透析病人的腹膜转运功能、尿素清除指数和肌酐清除指数。实时调整透析方案,是保证透析充分性的关键所在[16]。透析充分性达标能保护残肾功能，可以改善机体内环境，减缓心室重塑，减慢心功能水平的下降[17]，病人生活质量得到明显提高,生存期显著延长。③并发症管理与透析充分性评估并列排在第2位，权重系数为0.172，重要性赋值均数为4.89分，表明专家认为并发症管理是腹膜透析病人随访管理重要内容之一。腹膜透析常见并发症包括贫血、营养不良、甲旁亢、容量超负荷、相关性感染并发症、心血管并发症管理等[18]。④腹膜透析病人再评估/再培训排在第4位，权重系数为0.170，其下属二级指标中换液操作权重为0.146，重要性赋值均数均为4.94分，表明专家认为换液操作的再评估、再培训最重要，是保证腹膜透析顺利进行的根本保障，是减少透析相关性感染的前提[19-20]，同时，要做好出口护理、换液环境准备、个人卫生、透出液异常处理的再评估、再培训，为此，对病人再评估、再培训应贯穿始终[21-22]。⑤心理康复排在第5位，权重系数为0.160，包含生活质量评估和心理评估。抑郁焦虑在腹膜透析病人中的发病率较高,合并抑郁焦虑症状的腹膜透析病人治疗依从性差、合并症多、营养不良的发生率高[23]。因此，纳入腹膜透析病人的随访管理，通过重视腹膜透析病人的抑郁焦虑可提高腹膜透析的质量。⑥运动康复排在第6位，权重系数为0.152，包含运动康复评估和运动康复指导。在腹膜透析病人中运动能力下降普遍存在[24]。因此，运动康复对腹膜透析病人来说均日趋重要。为此，将运动康复纳入腹膜透析病人的随访管理，帮助腹膜透析病人把运动康复训练长久地进行下去，旨在恢复病人日常生活活动能力，改善心理健康，提高生活质量，促使病人重新回归社会[25]。

本研究在查阅国内外文献基础上，运用德尔菲法及层次分析法构建了腹膜透析病人随访管理指标体系，包括了6个一级指标、24个二级指标、87个三级指标，具有较好的科学性、可信性、实用性，有利于腹膜透析专科护士对病人管理能力的整体提升。目前，已经开展该指标体系的临床应用，收集信息，进行实证研究，将根据数据对指标体系进行深入的修改和完善，形成一套较为全面、可行的评价工具，为医院开展住院-门诊-居家三位一体的腹膜透析病人随访管理提供参考。