基于SFIC模型的武汉市老旧社区医养结合治理分析

翁佳颖，高红霞,2，杜思娴，雷思雨，肖雯琪，肖叶萱，刘晨曦

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030；
2湖北省人文社科重点研究基地——农村健康服务研究中心，湖北武汉，430030

伴随着社会逐渐走向深度老龄化，老年人健康问题日渐突出，对医疗护理和养老服务的需求呈现多元化和层次化。我国提出“积极应对人口老龄化”的国家战略，引入医养结合概念，将养老和医疗资源有机整合。受中国传统“孝”文化和“家本位”观念的影响，多数老年人仍倾向于居家和社区养老[1-2]。社区医养结合是以社区为载体，运用家庭、政府、社会和市场等多方力量，将社区的养老和医疗服务资源进行整合，形成全方位、多功能、链条式的医养结合服务，促进社区内老年人的身心健康[3-4]。它体现了“共建、共治、共享”的健康治理理念，强调通过多元主体间的分工合作和对话协商达到健康促进的效果。多中心治理、福利多元主义、社会支持等理论被引入社区医养结合的研究和实践[5-6]。南京等地通过探索形成了由市场、社区、社会组织、公民等多元力量与政府构成的智慧社区居家养老多元共治模式[7]。

在城市中有相当一部分的老旧社区，占比达40%以上[8]。作为城镇化进程中的产物[9]，老旧社区在社区医养结合和健康治理上具有服务难度大、问题多、医养需求杂、购买服务意愿低等特点[10]，医疗养老需求和社区供给之间存在矛盾。其医养结合服务的开展已经成为新时代基层健康治理的一大难题。老旧社区的现有研究多集中于城市规划角度，少有研究从多视角切入探讨老旧社区治理模式[11-14]。在老龄化背景下进行的相关研究则集中于适老化改造、老年宜居环境建设等主题[15-16]，缺乏对老旧社区医养结合治理的讨论。因此，本文聚焦于城市老旧社区，以武汉市A社区为典型案例，引入协同治理领域的SFIC模型分析框架[17]，从起始条件、催化领导、制度设计、协同过程和协同结果5个方面，分析该社区医养结合治理的要素、表现与关系的现状与难题，并提出完善城市老旧社区医养结合治理的框架建议，推动基层社会治理体系和治理能力现代化，促进积极老龄化。

1.1 案例选择：武汉市A社区

案例研究是从现实案例出发，通过对案例的观察、整理、分析，研究者和研究对象彼此互动、共同理解，不断演化，进而得出结论的质性研究方法，有效促进科学的发展[18-19]。老旧社区医养结合治理具有复杂化、多样化、个性化的特点，其现实情况难以用定量方法进行量化，使用案例研究法有助于剖析老旧社区医养结合治理相关问题。

本文以武汉市A社区为典型案例进行研究。该社区是某军工厂改制后保留的职工社区，位于武汉市中心繁华地段，周边医疗资源丰富。该社区户籍人口9480余人，实际居住人口为6900-7000人，属“万人社区”，其医养结合的需求和困境具有典型代表性。第一，该社区居民高龄化特征突出，65岁以上老年人3000余人，80岁以上老年人335人，90岁以上老年人近百。大部分老人在社区居住年限超过30年。第二，与老龄化、高龄化伴生而来的养老和健康需求突出。第三，社区的老旧特征突出，社区内的住宅楼陈旧，绝大部分都没有安装电梯，没有物业公司参与管理服务过程，只能依靠街道和社区居委会的有限力量。第四，该社区在医养结合治理方面曾做出部分探索，具有实践基础，实际过程中发现的问题具有参考价值。因此，对该典型社区的医养结合治理问题进行探讨的研究具有普适性，研究成果可供其他老旧社区参考。

1.2 理论模型选择：SFIC模型

SFIC模型是Ansell和Gash在对137个来自不同国家、不同政策领域的案例进行“连续近似分析”后提出的协同治理模型[17]，包括起始条件(starting conditions)、催化领导(facilitative leadership)、制度设计(institutional design)、协同过程(collaborative process)和协同结果5个方面。该模型作为协同治理领域的基础理论，被用于体医融合、环境治理、精准扶贫、公共服务等多个领域，得到广泛的认可。医养结合涉及多重资源整合、多种服务供给、多元主体协作。SFIC模型所提供的非线性协同治理理论能够帮助老旧社区明确其医养结合的缺陷，并不断利用该模型检验自身协作成果。因此，本研究将该理论引入医养结合领域，从而促进老旧社区医养结合的深入发展。

2.1 起始条件S：医养结合急需协同治理，但协同动力不足

起始条件又叫协同动因、启动条件，包括各主体在权力、资源、知识等方面的不对称，以及各主体进行协同的动机、主体间的合作或纠纷史[17]。A社区存在前文所述中的城市老旧社区的医养结合和健康治理的共同特征，急需联合利益相关方共同统筹治理。

各主体在初入老旧社区医养结合市场时，存在着权力、资源、知识的不平等，在初始协同动机上也有着不一样的考虑。具体表现为：社区居委会和社区卫生服务中心受政府监督和指导，公信力较高。他们希望通过政府引入市场和社会力量，以补充社区医养结合服务，促进社区老年居民的健康服务需求的开展和满足。市场主体和社会组织需要在社区居委会的帮助下，才能够通过参与社区协同而得到政府的支持和认可。各主体间共同围绕“健康中国2030”目标积极发挥治理中的特色和优势，A社区居委会协同其他主体开展了老年人社区食堂、上门助医、老年人义诊服务等多项服务。

然而在协同治理的过程中存在障碍，造成主体间的协同动力不足。①社区基础环境不佳。A社区“适老化”建设比较迟缓，导致医养结合治理隐形成本高。该社区居民楼尚未加装电梯，社区的环境和治安问题尚待解决。②具有经济支付特征的社区医养结合服务的有效需求少。老旧社区多为下岗员工，居民自身经济条件差。老年居民对医疗康养有需要但购买服务意愿低，支付能力不足，有效需求难以形成。③受流动人口和年轻居民的人口特征影响，居民参与社区活动和建设的积极性不足。老旧社区流动人口多，以A社区为例，在65岁以下人口中流动人口占1/3，大部分为年轻居民，多因务工暂居该社区，很难动员其参与到社区治理中。④市场主体多为趋利性质，经营难以为继。市场主体在老旧社区协同提供医养结合服务时获利空间小，难以持续生存，最终只能退出。由于以上原因，社区医养结合协同治理处于“有动机无动力”的状态，表现出“心有余而力不足”。

2.2 催化领导F：医养结合协同治理逐渐形成，但缺乏有力引领

催化领导是指制定和维护明确的基本规则、建立信任、促进对话和探索相互成果至关重要的领导能力，可以促进协同治理的开展。Ansell和Gash认为，当参与的激励机制较弱，起始条件欠佳时，协同的领导者显得格外重要[17]。老旧社区医养结合协同治理的领导者名义上是政府，实际执行者却是社区。

第一，社区居委会和社区卫生机构是社区医养结合的执行主体。在实际开展中，社区居委会和社区卫生机构实际上承接了社区医养结合治理的制度落实、机制探索和领导能力。社区居委会虽是社区居民自治组织，但在客观上属于基层政权的范畴之内[20]，是社区医养结合的实际执行领导力量之一。自2020年初，我国基层社区因现实需要由政府紧急授权，被赋予人员排查、社区保障等方面的职责和权限。2015年出台的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》明确提出并要求社区卫生服务机构在社区医养结合中的地位和义务。为落实社区医养结合，两大领导力量之间需要做好有效协同。

A社区所属的社区卫生服务中心前身为军工厂改制前的职工医院，与社区居民相伴三十余年，有深厚的老年群众基础。理论上，二者协同可以快速推动社区医养结合服务的开展。但是在实际管理和服务中，两者之间并未实现有机联系。由于双方各自的治理负担重且独立，彼此了解有限，基础资源缺乏，信息未能及时共享，甚至表现出“各自为政”特征，社区医养结合治理缺乏有力引领。社区居委会和社区卫生服务中心没有达到“1+1>2”的效果，导致二者都无力引领社区医养结合治理。

第二，政府的元治理地位不容忽视。社区基层治理虽然强调自治性，但在利益多元化影响下容易产生治理失败的结果。为此，元治理强调对市场、国家和社会等治理形式、力量和机制等进行重新组合[21]。政府作为“元治理”的唯一主体[22]，在社区医养结合协同治理中担当着关键角色。政府在社区治理中具有强势地位[23]，这从一定程度上排除了市场化主体或具有公益性质的主体在社区医养结合服务中成为领导者的可能性。

2.3 制度设计I：医养结合紧随大政方针，但相关政策有待完善

制度设计是指协同治理的基本协议和基本规则，是多主体参与协同治理的制度保障。社区医养结合治理需要法律制度明确各参与主体的功能定位、准入、考核、财政补贴和保障与激励措施来推进治理的健康发展[24]。同时，社区老年居民也需要得到政策支持和医疗保障，从而更好地利用相关服务。

首先，国家老龄办等有关机构出台许多促进医养结合的相关政策，如《关于深入推进医养结合发展的若干意见》《“健康中国2030”规划纲要》等，明确以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系。但这些政策文件多为纲领性的总体设计，对社区医养结合治理没有进一步的规范和引导，未针对特殊的社区性质提出特别的治理方案，医养结合优惠和扶持政策绩效目标尚不明确[25]。老旧社区的医养结合更是缺乏针对性政策措施。因为没有明确的要求和健全的反馈机制，社区居委会和社区卫生服务中心只专注必须完成的任务，工作缺乏创造力和积极性，难以推动相关服务的持续开展。

其次，有关社会组织的立法不完善，对参与医养结合的社会组织没有明确定位，制约社会组织的健康发展，打击其参与医养结合服务的积极性。政府向社会组织购买居家养老服务的制度缺乏可操作性，大大降低社会组织提供服务的有效性[26]。从制度层面难以调动社会组织的活力，造成其服务持续性低，老年群体实际受益小。而“非禁即入”放管服改革原则虽然有效激发了医养结合领域的市场潜能，但是评估和监管机制的不健全导致社区内部对与市场联动仍持谨慎怀疑态度。A社区居委会主任表示私营养老院的质量难以保证，社区方面为出于老年人安全考虑，不敢与之合作。

最后，从居民角度出发，长期护理险仍在试点中，其中包含的医疗护理服务项目无法完全满足老年人的医疗护理需求[27]。老年居民在使用医养结合服务时仍有较大的经济压力，无法从需求侧拉动供给，A社区有多位居民向笔者表示如果医养结合服务无法报销将不会选择购买。在老旧社区医养结合治理相关政策仍不完善的背景下，医养结合治理发展缓慢。

2.4 协同过程C：医养结合开展初步协同，但长效机制尚未形成

协同过程是从对话、建立信任、投入、达成共识再到产出成果的周期性过程，最终达成协同结果。A社区居委会联合了社区卫生服务中心(站)、民政部门和志愿者等进行服务提供，实现了初步协同治理。例如，其与民政部门联动为社区老年居民提供幸福食堂和上门送餐服务；
定期组织上门慰问孤寡老人；
协助联络家庭医生为无法外出就医的社区老年居民进行上门服务；
联系在医院工作的下沉党员举办社区老年人义诊活动与健康服务，并为那些具有机构养老需求的居民提供经民政认可的、正规合法的养老机构信息等。但是，这些协同服务的临时性特征突出，稳定性、持久性较弱，易受内外界各种因素影响，如突发公共卫生事件、服务提供方的力量缺失等。老旧社区医养结合治理的发展尚未形成长效可行的良性协作机制，难以达成长期性治理成果。

一是协同过程中的供需匹配错位。2021年武汉市开始试点家庭养老床位政策，联合街道、社区、社区卫生服务中心、养老院等机构，为高龄和失能老人提供家庭养老服务，对房屋厕所、卧室等进行安全防滑改造，并进行智能化安全监控改造，提供送餐应急、家政服务、精神慰藉、康复保健等多种服务。但老旧社区的房屋建成已久，面积有限、设施陈旧，对改造带来很大阻碍。服务提供机构需要投入较高的改造成本经费，但政府补贴有限；
同时老旧社区居民对服务的接受能力和经济支付水平有限，导致供需之间、政策预期目标和效果之间的差距较大。

二是协同过程中的沟通机制尚未建立。比如，居委会对社区内老年人的健康状况缺乏系统了解。社区所属社区卫生服务中心通过接种疫苗全面摸排了社区老年人相关情况并建立台账，却未能与社区居委会之间实现共享，极具管理价值的人口信息没有被有效利用。同时，网格化的社区管理信息也未能被其他主体利用。无序的信息收集行为导致大量时间和精力浪费，成为协同治理的又一阻碍。

三是协同过程中的评估监督机制不健全。在目标不清晰、认识不统一、利益诉求不一致的情况下，社区医养结合治理的推进需要各主体不断磨合，统一共识达成医养结合治理目标。但通过对老旧社区的实际走访，笔者尚未发现社区方面形成系统性的监督反馈机制。社区内部缺乏对医养结合各主体具体、明确、全面的评估和监督机制[28]，不利于老旧社区医养结合的可持续性发展。

通过案例分析，笔者发现当前城市老旧社区医养结合治理存在“有动机无动力”、缺乏有力引领、政策针对性不足、长效协同机制尚未建立等问题。针对上述问题，本文深刻思考和梳理基于SFIC模型的老旧社区医养结合的要素、表现与关系，并以SFIC协同治理模型为框架，围绕起始条件、催化领导、制度设计和协同过程4个维度，以促进社区健康老龄化为目标，提出完善城市老旧社区医养结合治理的框架建议。见图1。

图1 基于SFIC的老旧社区医养结合协同治理模型

3.1 把握老旧社区医养结合协同治理的有利条件

基于老旧社区现实情况的复杂性，政府有必要发挥自身公信力，弥补各主体在权力、资源、知识等方面的不对称。由政府牵头，进行“适老化”改造，了解老年居民的医养服务需要，明确老年居民的医养服务内容，组织各类主体积极参与老旧社区医养结合服务建设。同时，政府应针对各主体实际性质和发展要求，整合相关资源和政策，明确协同激励机制，并有效引导各主体尝试协同治理，化劣势为优势。针对具体合作和纠纷，各主体应通过“工作通气会”“联席会议”等形式进行协商解决，协调各方利益，建立各主体间的初步信任，为后续协同治理的开展夯实基础。

3.2 强化老旧社区医养结合协同治理的领导力量

医养结合属于保障性社区服务，当居民购买力不足、市场难以盈利时，政府需要承担社会保障的责任和义务。在老旧社区医养结合治理中，政府的“元治理”作用尤为关键。

第一，建立以党为领导，街道为主导，社区为关键依托，社区居委会和社区卫生服务中心为主力，社会组织、私营企业和志愿者共同协作，民政、残联、老龄办等部门密切配合的多元协同治理机制，强化健康老龄化的目标导向，利用多方力量为老旧社区老年居民提供更加有序的社会健康和养老服务支持。老旧社区老年居民对社区卫生服务中心(曾为职工医院)有信任感和归属感。社区卫生服务中心在治理中理应发挥情感纽带的优势，整合各类医疗卫生与社会资源，连结社区居委会和市场主体、社会组织，对居家、社区养老的老年人群提供医养结合服务。

第二，社区成立专门委员会，与街道同级，由街道党支部书记兼任委员会主任，落实党和政府的实际领导。委员会由各主体主要管理者共同组成，专为社区医养结合协同治理的开展提供人力和物资支持，凝聚和领导各主体力量，督促和反馈社区各主体的有关工作。如2021年广东省广州市成立公共卫生委员会，用于协调社区多方力量，在专业部门的指导下促进居民自治，完成平战结合之下的健康服务。在医养结合治理中，老旧社区可借鉴学习地方先进做法，创新治理模式，保障治理工作有效开展。

3.3 完善老旧社区医养结合协同治理的制度保障

在明确老旧社区特殊性的前提下，国家进一步完善相关政策制度，明确社会组织、市场主体、志愿者的服务内容、服务形式和服务标准，为各主体进入医养结合领域提供“金标准”。在国家鼓励地方采取政府购买服务的基础上，各地可强调优先考虑老旧社区，从财政拨款到民政服务向老旧社区合理倾斜资源。同时，对进入老旧社区康养服务市场的公私合营、私营企业给予税收政策减免优惠，拓宽多元化投融资渠道，增强市场主体积极性。对提供康养服务的非营利性组织定期补贴，保障组织正常运转，激发多主体服务供给潜能。有关部门应因地、因时、因事制宜，建立长效激励和监督机制，定期检查，在行业内、服务社区通报情况，树立典型示范，为高质量服务主体提供更多的发展空间和机会。

3.4 优化老旧社区医养结合治理的协同过程

在社区内部，各协同主体应定期开展工作会议，保证消息畅通、信息共享，共同制定年度医养结合治理开展计划，达成协同共识。同时，社区两委需畅通居民需求反馈渠道，保证居民意见的及时反馈。在社区外部，街道和政府相关部门挖掘优质治理主体，加强资格审查和监管，通过招标、公示等方式，向社区引荐合适的签约单位，补充老旧社区医养结合治理的市场力量。

同时，各主体可利用互联网、云计算等技术，依托社区健康管理信息化平台和网格化管理服务，以老年人康养信息为主要内容，用智能化的管理手段、服务方式，有效整合信息资源，共享相关信息，提高工作效率。相关职能部门可以此为依据，建立科学、合理的评估监督体系，及时反馈评估结果，减少治理缺位、无效治理等现象，保障老年居民的获得感，巩固治理成果。