577,nm波长微脉冲激光二次治疗与单次治疗重度糖尿病黄斑水肿的临床效果比较

刘路宏， 李 敏， 曾思明， 吴学今， 陈丽妃， 黄孔乾， 赖小玲

糖尿病黄斑水肿(diabetic macular edema，DME)不仅是糖尿病(diabetes mellitus，DM)的主要并发症之一，而且是DM患者视力丧失的主要原因[1-3]。如不经治疗，约50% DME患者会在2年内丧失两行或两行以上的视力[4]。而重度DME不仅使视力受损严重，而且治疗困难，容易复发，为防盲、治盲工作带来了挑战。目前治疗DME的主要方法包括药物、手术和激光治疗。近年来，抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)药物已成为治疗DME的首选方法[4]，但其半衰期短，需要多次给药以维持疗效，不仅费用高，且具有高眼压、眼内炎等风险，甚至有部分患者对抗VEGF药物不敏感。玻璃体切割手术多用于病情严重的糖尿病视网膜病变患者，其创伤大，且存在眼内感染、继发性青光眼等并发症。激光治疗操作简单，是治疗DME的有效手段。但传统黄斑部激光会不可逆地破坏视功能，并发症多，已被逐渐优化的激光方法取代[5]。微脉冲激光作为一种新型的激光方法，是目前治疗DME最为安全、有效的方法之一[6]。其主要利用一系列短促、高频的阈值下重复脉冲激光促进水肿消退[7]，并能将热效应限制在视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)层，防止光感受器细胞受到损害[8]。577 nm波长的微脉冲激光具有对黄斑损伤小、不损害视功能、并发症少、费用经济和可重复应用等优点[9-11]。目前，对于容易反复发作的重度DME，在完成一次微脉冲治疗后再适时给予二次微脉冲激光治疗，是否能更有效地减轻DME尚无定论。鉴此，本研究旨在探讨577 nm波长微脉冲激光二次治疗重度DME的疗效及安全性。现报道如下。

1.1研究对象 选择2015年12月至2019年12月于广西壮族自治区人民医院确诊并接受治疗的重度DME患者60例(60眼)。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组30例(30眼)。两组年龄、性别、DM病程、随机血糖、收缩压、舒张压、眼压等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获得广西壮族自治区人民医院医学伦理委员会审批(编号：科研桂科攻-2014-013号)，患者均知情同意。

表1 两组基线资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)检查诊断为重度DME患者[12]；
(2)光学相干断层扫描仪(optical coherence tomography,OCT)检查黄斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)>400 μm；
(3)随机血糖<15 mmol/L，收缩压/舒张压<180/110 mmHg。排除标准：(1)合并黄斑前膜；
(2)有视网膜激光光凝史；
(3)视网膜神经上皮下积液、脱离；
(4)屈光间质混浊，无法光凝；
(5)合并青光眼、葡萄膜炎等其他眼病。

1.3治疗方法 两组患者均先应用577 nm波长的纯黄激光(法国光太)进行微脉冲激光治疗，具体方法如下：复方托吡卡胺滴眼液散瞳，予盐酸奥布卡因眼液滴眼行表面麻醉，放置全视网膜镜，激光参数设置为工作“ON”时间0.17 ms，间歇“OFF”时间1 ms，工作负载率为15%。光斑直径100 μm，在黄斑外测试0.03 s曝光时间连续模式下所需的激光功率。如150 mW，在微脉冲15%负载率情况下采用0.09 s曝光时间，双倍激光功率；
如300 mW，光凝点之间紧密连接覆盖中心凹500 μm外水肿区域，操作时避开黄斑中心凹1视盘直径(papillary diameter，PD)区域。所有患者治疗均由同一名主任医师完成。观察组在第1次微脉冲激光治疗6周后行第2次微脉冲光凝治疗；
对照组只行1次微脉冲激光治疗。两组治疗所用激光参数一致。

1.4观察指标 (1)治疗前及治疗后6周、12周最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)。采用5 m国际标准对数视力表检查，结果换算成log MAR视力进行统计分析。(2)治疗前及治疗后6周、12周CMT，采用OCT(Optovue，Lnc，Fremont，CA，USA)对患眼进行测量。(3)治疗前及治疗后6周、12周行眼压测量(Canon非接触式眼压计TX-20)以及视野(Zeiss视野分析仪740i)、裂隙灯(日本株式会社拓普康SL.1E)检查。(4)在治疗后6周、12周，经门诊随访观察患者视网膜损伤情况，包括外界膜、椭圆体带(IS/OS)、RPE等外层视网膜完整性，以及高眼压、前房炎性渗出、视野暗点、视网膜下纤维化、脉络膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)等并发症的发生情况。

两组治疗后CMT均呈下降趋势，且观察组下降幅度更大(P<0.05)。在治疗后12周观察组CMT小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后BCVA均获得改善，且观察组改善情况优于对照组(P<0.05)。在治疗后12周，观察组BCVA水平优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。两组治疗后OCT检查均未见激光所致的外界膜、IS/OS、RPE等外层视网膜完整性缺失。两组治疗后12周内均未发生高眼压、前房炎性渗出、视野暗点、视网膜下纤维化、CNV等并发症。

表2 两组手术前后不同时点CMT和BCVA比较

3.1DME以渗出性积液在黄斑部聚集为特征，是DM患者中最常见的危害视力功能的视网膜病变[13]。当DME进展到严重阶段时，会对视网膜造成不可逆性的损害，甚至导致患者失明。据国际糖尿病联盟估计，2019年全球约有4.63亿人患有DM，预计到2030年将上升至5.78亿人，到2045年将达到7亿人[14]。随着DM患病率增加，DME的患病率也呈逐年增高的趋势，据估计，每15例DM患者中就有1例患有DME[13]。因此，DME的治疗对防盲工作至关重要。

3.2黄斑部激光是长期以来治疗DME的有效方法[15]。早期治疗糖尿病视网膜病变研究(the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study,ETDRS)表明，黄斑部激光可使DME患者视力损失(损伤≥3行)的风险降低50%[16]。然而，在收获疗效的同时，其副作用也逐渐显现。传统的黄斑部激光治疗易对正常视网膜组织造成损害，激光的能量被RPE细胞吸收后放射状地向四周传导，生物热效应导致邻近的光感受器细胞受到不可逆的破坏，从而形成与光凝点处对应的视野暗点，并且可见的激光斑增加了发生视网膜下纤维化等并发症的风险[9]。

3.3微脉冲是激光治疗DME的更优化方法[17]。微脉冲激光是一系列短促、高频阈值下的重复激光脉冲，每个脉冲有一个长的关断时间间隔，降低了常规激光后组织增加的温度[7]。而且，微脉冲对RPE具有高度选择性，照射到达眼底后所产生的能量主要被RPE内的黑色素颗粒吸收，热效应都集中在RPE内，向视网膜、脉络膜扩散较小，减小了对光感受器细胞和视网膜神经纤维层的损伤[9]。有研究表明，微脉冲激光不仅可以获得与常规激光相似的治疗效果，而且能最大限度地减少对视网膜的损伤[18]，可在整个水肿区实施高密度疗法[19]，且能在相同区域进行重复治疗[10]。

3.4577 nm波长微脉冲激光是目前治疗DME的最佳波段。532 nm波长(绿色)、561 nm波长(绿色)、577 nm波长(黄色)和810 nm波长(红色)激光是目前常见的眼底激光，激光波长越长，穿透性越好。黄斑区富含叶黄素，而叶黄素对黄色光敏感性低。因此，577 nm激光在RPE层具有更好的吸收和转换效果，氧合血红蛋白及黑色素对其具有高吸收率，而叶黄素对黄色激光吸收极少、光散射少。此外，577 nm微脉冲激光对病变具有良好的可见性，且施行治疗过程中患者疼痛感更轻[20]。多项研究表明，577 nm波长微脉冲激光对DME患者是一种安全有效的治疗方法[21-22]。Kwon等[23]研究发现，577 nm波长微脉冲激光能有效减轻DME患者黄斑水肿的程度，改善视力；
为了观察其安全性，研究者对兔子重复应用阈下577 nm波长微脉冲激光，观察其对视网膜的影响，在重复10次时，兔眼的彩色眼底、OCT图像、荧光血管造影均未见明显的激光瘢痕，组织学检查结果亦无明显变化。Latalska等[22]的研究也证明577 nm波长微脉冲激光治疗DME是安全有效的。最近在一项真实世界研究中发现，577 nm波长微脉冲激光能明显促进DME水肿消退，改善视力，且OCT没有检测到破坏外层视网膜完整性的迹象，在随访过程中，即使重复激光治疗，也未观察到激光治疗导致的不良影响[10]。针对中心性浆液性脉络膜视网膜病变的研究发现，短时间(4～6周)内重复应用577 nm波长微脉冲激光治疗，OCT检查亦未发现外层视网膜结构缺失和激光瘢痕[24]。因此，本研究亦选择在第1次治疗后6周再次对观察组进行微脉冲治疗。结果显示，两组CMT均明显减轻，BCVA获得改善，但观察组改善情况优于对照组。两组治疗后OCT检查均未见激光所致的外界膜、IS/OS、RPE等外层视网膜完整性缺失。同时，在随访过程中，两组患者均未发生高眼压、前房炎性渗出、视野暗点、视网膜下纤维化、CNV等并发症。

3.5目前，关于577 nm波长微脉冲激光治疗DME的具体机制尚未明确[25]，但已有研究发现其对RPE细胞、小胶质细胞、Müller细胞具有生物调节效应。577 nm波长微脉冲激光的作用部位被认为是RPE，通过改变视网膜代谢活性和基因表达，导致蛋白质分泌的变化[26-27]。有研究报道，577 nm波长微脉冲激光可促使RPE细胞增生迁徙，修复血视网膜屏障，并能上调热休克蛋白的表达，减少细胞损伤[28]。亦有研究发现，577 nm波长微脉冲激光可下调VEGF和色素上皮衍生因子表达[22]。Midena等[25]研究在应用577 nm波长微脉冲激光治疗后对DME患者的房水进行分析，发现微脉冲治疗后房水中趋化因子和促炎细胞因子浓度显著降低，提示577 nm波长微脉冲激光可能通过使小胶质细胞失活和减少局部炎症性反应来发挥作用。此外，有研究发现577 nm波长微脉冲激光治疗后房水中特定的Müller细胞相关蛋白(即GFAP和Kir 4.1)浓度也显著降低[21]。Müller细胞在维持视网膜生理结构和功能方面起着重要的作用，其在不同种类的应激源下发生活化和增殖，并释放促炎及血管活性物质，导致局部炎症和血管通透性增加[26]。

综上所述，577 nm波长微脉冲激光二次治疗较单次治疗能更有效地促进DME患眼黄斑水肿吸收，改善患眼视力，且不破坏外层视网膜的连续性，不产生可见激光斑，治疗方法安全有效。但本研究样本量较小，随访时间较短，所得结论仍需要扩大样本量、延长观察时间来加以验证。