瑞马唑仑复合阿芬太尼用于老年患者无痛胃镜检查的效果和安全性

张 乐，何 龙，赵二贤，李 莉，李 璐，吕蕴琦

郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部 郑州 450052

消化道内镜是诊治胃肠及肝胆疾病的重要手段[1]。近年来，随着人们对医疗操作舒适化要求的提高，无痛消化道内镜检查患者数量快速增长[2]；
人口老龄化的快速进展，使得接受消化道内镜检查的老年患者迅速增加；
然而，老年患者胃镜检查的最优镇静方案一直存在争议[3]。目前常用的镇静方案为丙泊酚复合短效阿片类药物，但丙泊酚对呼吸、心血管系统抑制作用较大[4-6]；
短效阿片类药物瑞芬太尼呼吸抑制作用明显，对老年患者安全性差。国外文献[7]报道，呼吸抑制(通气不足)是手术室外麻醉最常见的并发症，由此导致的死亡事件也高于手术室内麻醉。瑞马唑仑是一种新型的苯二氮类药物，属超短效镇静药物；
静脉注射镇静剂量的瑞马唑仑对呼吸和血流动力学抑制作用较小，适用于手术室外短小手术的镇静[8-10]。阿芬太尼是一种镇痛作用强大的短效阿片类药物，其呼吸抑制作用弱，引起呼吸抑制的强度为芬太尼的1/51～1/39，降低每分通气量的强度约为瑞芬太尼的1/40[11-12]。胃镜检查时间短，但引起的机体反应剧烈，因此不仅要求足够的镇静强度，还要求安全性高、患者恢复迅速。作者推测瑞马唑仑复合阿芬太尼在老年患者内镜检查中更具有优势[13-14]，为此，进行了如下研究，拟评价瑞马唑仑复合阿芬太尼用于老年患者无痛胃镜检查的效果与安全性。

1.1 研究对象选择2020年11月至2021年11月在郑州大学第一附属医院内镜中心拟行无痛胃镜诊疗术的患者186例(基于预试验结果，假设镇静成功率均为96%，非劣效性边际值为10%，设定单侧α=0.025，1-β=0.9，得出总样本量为162例；
假设失访率及拒访率为12%，需要研究对象总计184例；
每组至少需要纳入92例)，年龄65～85岁，ASAⅡ或Ⅲ级。排除标准：急诊手术者，病情复杂、需长时间检查或者治疗性胃镜检查者，妊娠或者哺乳期者，有严重的精神或神经系统疾病者，有药物滥用史或者酗酒史者，对苯二氮类药物、丙泊酚、阿片类药物、利多卡因过敏者，需要气管插管全麻者。采用随机数字表法将186例患者平均分为2组：瑞马唑仑复合阿芬太尼组(RA组)，丙泊酚复合阿芬太尼组(PA组)。本研究已获该院伦理委员会批准(批准号：2020-KY-421)，患者及家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法患者常规禁食、禁饮，入室后开放静脉通路，连接监护仪监测血压、心电图、血氧饱和度(SpO2)，鼻导管吸氧4 L/min。根据预试验结果及临床工作经验，7 μg/kg阿芬太尼在胃镜检查过程中能够提供满意的镇痛效果，静脉注射阿芬太尼(盐酸阿芬太尼注射液，宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20203054)7 μg/kg后，RA组给予瑞马唑仑(注射用苯磺酸瑞马唑仑，宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20200006)0.2 mg/kg，PA组给予丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药公司，进口药品注册号H2015055)1.5 mg/kg。当改良警觉/镇静评分(modified alertness and sedation score，MOAA/S评分)≤3的时候开始胃镜检查[15]。给予瑞马唑仑或丙泊酚3 min后，MOAA/S评分仍>3分，则为镇静失败，静脉注射丙泊酚补救继续完成胃镜检查。术中发生呛咳或者体动反应时，RA组瑞马唑仑单次追加2.5 mg/次，PA组丙泊酚单次追加0.5 mg/kg，以维持足够的镇静深度(MOAA/S评分≤3)。15 min内追加药物超过3次仍不能满足镇静需求，则视为镇静失败，静脉注射丙泊酚补救继续完成胃镜检查。术中发生呼吸抑制(呼吸频率<8次/min，且SpO2<90%)者，给予托下颌或者面罩加压给氧处理；
心率<50次/min时，静脉注射阿托品0.5 mg/次；
出现低血压(收缩压降低超过基础值的30%或收缩压<90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)时，静脉注射甲氧明2 mg/次。

1.3 观察指标记录镇静成功率、胃镜检查时间、苏醒时间(最后1次给药到苏醒的时间)、SpO2、呼吸频率、MOAA/S评分，记录T0(诱导前1～3 min)、T1(诱导后1 min)、T2(进镜时)、T3(诱导后2 min)、T4(诱导后3 min)、T5(诱导后5 min)、T6(检查结束时)的血压、心率。记录术中体动、呛咳、呼吸抑制、低血压的发生情况。患者离开麻醉恢复室前评估内镜医生操作的满意度(VAS评分)；
术后24 h采用人工智能(AI)技术随访评估患者对胃镜检查的满意度，分为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意5个选项。记录不良反应(包括恶心呕吐、头晕头痛、嗜睡乏力、腹胀腹痛、呃逆等)发生率。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0 进行数据分析。应用χ2检验或确切概率法比较两组性别、ASA分级、合并症等一般资料，术中体动、呛咳、呼吸抑制、低血压发生率以及术后不良反应发生率的差异；
应用两独立样本秩和检验比较两组年龄、对胃镜检查满意度的差异；
应用两独立样本t检验比较两组BMI、检查时间、苏醒时间、内镜操作满意度评分的差异；
应用重复测量数据的方差分析比较两组各时点平均动脉压和心率的差异。检验水准α=0.05。

2.1 两组患者一般资料的比较见表1。

2.2 两组患者的镇静成功率RA组与PA组的镇静成功率分别为97.85%和100.00%，两组之间镇静成功率的差异(95%CI)为-2.15%(-5.06%～0.80%)，置信区间的下限>-10%，因此RA组的镇静有效性非劣于PA组。

2.3 两组患者术中情况的比较见表2。两组患者胃镜检查时间、苏醒时间、术中体动发生率、呛咳发生率、内镜操作满意度评分差异无统计学意义(P>0.05)。RA组瑞马唑仑用量为12.5(10.0,15.0) mg,PA组丙泊酚用量为90.0(77.5,110.0) mg。RA组呼吸抑制及低血压发生率低于PA组(P<0.05)。患者发生呼吸抑制时，给予托下颌或者面罩加压给氧处理后，呼吸及SpO2均很快恢复正常。RA组8例发生低血压，共使用甲氧明20 mg。PA组18例发生低血压，共使用甲氧明50 mg。

2.3 两组患者循环变化的比较见表3。两组患者诱导后血压和心率均下降，PA组平均动脉压和心率下降的幅度大于RA组。

2.4 两组患者不良反应发生率的比较见表4。

表4 两组患者不良反应发生率的比较 例(%)

2.5 两组患者胃镜检查满意度的比较见表5。

目前程序镇静使用的药物都存在一定的缺点，常用的丙泊酚、瑞芬太尼对呼吸循环的影响较大。瑞马唑仑是一种新型的短效苯二氮类药物，对呼吸循环的抑制作用较小[16]；
阿芬太尼起效快，苏醒时间恒定，安全性高，不良反应少，呼吸抑制的强度低于芬太尼、瑞芬太尼[11-12]。阿芬太尼单次推注30 s起效，维持15 min，与胃镜检查时间相吻合，无需追加。本研究采取瑞马唑仑复合阿芬太尼的镇静方案，瑞马唑仑诱导剂量为0.2 mg/kg。依据之前的研究[17-19]，全麻择期手术及胃肠镜检查时阿芬太尼的用量为8～10 μg/kg，老年患者适当减量，故本研究选择阿芬太尼的诱导剂量为7 μg/kg。我们发现，RA组与PA组的镇静成功率分别为97.85%和100.00%，RA组的镇静有效率非劣于PA组。两组的检查时间及苏醒时间差异亦无统计学意义，提示瑞马唑仑的有效性非劣于丙泊酚，与先前的观点[20]相符。本研究结果还显示，与PA组相比，RA组的呼吸抑制、低血压的发生率明显降低，表明瑞马唑仑复合阿芬太尼的镇静方案在老年患者胃镜检查中有安全优势。

老年患者多合并有肺部疾病、心脑血管疾病等，维持他们胃镜检查围手术期血流动力学的稳定极为重要。丙泊酚对血流动力学影响较大，而瑞马唑仑对循环抑制的作用较小[16]。本研究发现，RA组T3、T4的平均动脉压高于PA组，RA组T2、T3、T4、T5的心率高于PA，提示瑞马唑仑在维持血流动力学稳定方面优于丙泊酚，本研究结果与先前的研究[14，21]结果一致。

本研究结果显示，与PA组相比，RA组呃逆的发生率增高，但患者满意度也明显增高。有研究[22]表明，与丙泊酚、单次12 mg瑞马唑仑相比，0.3 mg/kg的瑞马唑仑在成年患者胃镜检查中呃逆的发生率更低(8.3%)，镇静成功率更高(96.0%)；
本研究中RA组呃逆的发生率为7.5%，镇静成功率为97.85%，两组患者恶心呕吐、头晕头痛、嗜睡乏力、腹胀腹痛等不良反应的发生率比较差异无统计学意义，提示0.2 mg/kg瑞马唑仑可以安全地用于老年患者的无痛胃镜检查。

该研究选择ASA Ⅱ或Ⅲ级的老年患者作为研究对象，而对于危重患者(≥ASA Ⅳ级)及超高龄患者(≥85岁)，该方案的安全性和有效性有待进一步探讨。

综上所述，瑞马唑仑复合阿芬太尼的镇痛有效性不劣于丙泊酚复合阿芬太尼，且呼吸循环方面的安全性高于丙泊酚复合阿芬太尼，提示该方案更适合行无痛胃镜检查的ASA Ⅱ或Ⅲ级老年患者。