经脐单孔腹腔镜阑尾切除术治疗小儿复杂性阑尾炎疗效及对血清CRP、IL-6、PCT和Alvarado评分的影响

陈亮，伍兵，罗由平

(四川大学华西医院宜宾医院·宜宾市第二人民医院小儿外科，四川 宜宾 644000)

儿童急性阑尾炎是临床常见的急腹症，占儿外科急性腹痛的20%～30%，多见于5岁以上儿童，终身发病风险为7%～9%，可分为单纯性阑尾炎及复杂性阑尾炎[1]。急性阑尾炎患儿主要表现为高热、恶心呕吐、转移性右下腹痛，并伴有反跳痛或肌紧张等症状[1]。手术切除是目前治疗急性阑尾炎的有效手段。常规开腹阑尾切除术具有术野清晰，便于操作的特点，临床应用广泛[2]。近年来，随着腹腔镜技术的发展，经脐单孔腹腔镜阑尾切除术被逐渐应用于急性阑尾炎的治疗，但该术在阑尾位置的探查、多器械操作方面具有一定的局限性，复杂性阑尾炎的治疗中研究报道较少[3]。本研究以经脐单孔腹腔镜阑尾切除术治疗小儿复杂性阑尾炎患者，比较两种不同治疗方案的应用效果。

1.1 一般资料

选取2019年6月至2021年2月宜宾市第二人民医院收治的复杂性阑尾炎患儿136例为研究对象，根据不同治疗方式分为观察组和对照组，每组各68例。纳入标准：(1)经临床放射性检查及病理检测确诊，并符合《2015年急腹症基本临床实践指南》[4]中复杂性阑尾炎的诊断标准：伴有腹痛、高热等症状，腹部肌紧张及右下腹包块，阑尾发生坏死、穿孔或广泛性腹腔污染/感染；
(2)年龄5～12岁者；
(3)近期无腹部手术史者；
(4)临床资料完整便于研究者。排除标准：(1)单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎未合并穿孔或周围炎者；
(2)智力障碍或精神异常，无法配合研究者；
(3)合并其他急腹症者；
(4)有凝血功能异常、麻醉不耐受、严重心肺功能不全等腹腔镜及开腹手术禁忌者；
(5)合并自身免疫性疾病或全身传染性疾病者。本研究符合赫尔辛人体试验准则，经医院伦理委员会批准，所有患儿家属知情同意。比较两组患儿年龄、性别等一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 常规开腹阑尾切除术治疗：患儿全身麻醉，于右下腹麦氏点做4～6 cm切口；
吸除腹腔脓液，分离阑尾粘连，采用结扎线距阑尾根部0.5 cm进行切除，不行荷包缝合包埋，对阑尾根部进行电灼，去除残端黏膜，常规止血后逐层缝合切口，酌情留置引流管；
术后给予患儿常规镇痛、抗感染治疗。

1.2.2 观察组 经脐单孔腹腔镜阑尾切除术治疗：术前进行肠道准备，肠梗阻或腹胀患儿留置肠道减压；
患儿全身麻醉，于脐正中做2.0 cm的矢状切口，缓慢置入腹腔镜，于切口下缘置入5 mm Trocar作为操作孔；
常规气腹(12～15 mmHg)，保持患者头低足高，右侧偏高；
吸除组织渗出液及脓汁，剥离组织黏连并分离阑尾根部，采用超声刀离断病变系膜，并电凝止血；
撤除气腹和器械，将阑尾及盲肠末端经脐切口提出，常规阑尾切除，不行荷包缝合包埋，电灼去除残端黏膜后放入腹中，而后建立气腹，阑尾根部及残端检查满意后，冲洗腹腔，缝合切口，酌情留置引流管；
术后治疗同对照组。

1.3 观察指标

(1)比较两组患儿的围术期恢复状况(术中出血量、术后首次肛门排气时间、平均住院时间)；
(2)留取患儿术前1 h及术后24、48 h的外周静脉血，高速离心后备用，采用ELISA及相关试剂盒检测其血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)、降钙素原(PCT)水平；
(3)比较两组术前1 d、术后3、5 d时的疼痛状况(VAS评分)[5]：视觉模拟评分VAS采用0～10分计分法，分值越高表示患儿的疼痛状况越严重；
(4)比较两组术前及术后3 d时的Alvarado评分[6]：该评分包括厌食、恶心呕吐、转移性右下腹痛、反跳痛或肌紧张、白细胞计数等内容，总分0～10分，分值越高表示患儿的不适反应越严重；
(5)记录两组患儿围术期切口感染、腹腔内脓肿、切口疝、肠梗阻、肠粘连等并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2.1 两组围术期恢复状况比较

所有患儿均顺利完成手术，观察组术中出血量、术后首次肛门排气时间及平均住院时间均低于对照组(P<0.05)，两组手术时间及术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患儿围术期恢复状况比较

2.2 两组血清炎性因子比较

两组术前1 h的血清CRP、IL-6、PCT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后24 h的上述指标均较术前升高，且对照组高于观察组(P<0.05)；
术后48 h两组血清CRP、IL-6、PCT水平均降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清炎性因子比较

2.3 两组疼痛状况比较

两组患儿术前1 d的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
术后3 d及5 d时的VAS评分均低于术前，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组疼痛状况比较分)

2.4 两组Alvarado评分比较

两组术前及术后3 d时的Alvarado评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组Alvarado评分比较分)

小儿复杂性阑尾炎多伴有阑尾周围脓肿、腹腔感染等症状，以往多提倡药物消炎后再行阑尾切除术，近年来随着现代医学的发展，阑尾周围脓肿的手术指征有所放宽[7]。腹腔镜阑尾切除术自19世纪80年代实施以来，以其痛苦小、安全性高的特点，被临床医患所认可[8]。而后随着微创技术的发展，腹腔镜三孔法、两孔法及单孔法被逐渐应用于临床治疗[8]。其中经脐单孔腹腔镜阑尾切除术不仅可有效进行阑尾切除，还可利用脐部褶皱掩盖手术切口，达到良好的美容效果。但该术的价格相对昂贵，且多种器械平衡入腹易导致“筷子效应”，增加手术难度，故其临床应用局限性明显[9]。目前单孔腹腔镜手术在小儿复杂性阑尾炎中的应用价值仍有一定争议，需更多临床研究予以证实。

本研究选取136例复杂性阑尾炎患儿为研究对象，分别给予其常规开腹阑尾切除术及经脐单孔腹腔镜阑尾切除术治疗，结果显示观察组患儿的术中出血量、术后首次肛门排气时间及平均住院时间均少于对照组，且其术后疼痛状况明显减轻。与传统开腹术相较，单孔腹腔镜术的手术切口小，对腹壁痛点少，故患儿的术后痛感较轻；
同时腹腔镜术中气腹的建立，有利于组织的精准分离，超声刀及电凝止血的合理应用，可提高手术效率，准确止血[10]。另外，腹腔镜手术患儿由于术中创伤小，可尽早下床活动，故在改善肠胃蠕动，促进术后康复方面效果更明显[11]。冯健等[12]分别给予老年急性阑尾炎患者单孔腹腔镜阑尾切除术、标准腹腔镜阑尾切除术及开腹阑尾切除术治疗，发现前两者的术后排气时间、平均住院时间及术后并发情况低于开腹组，这与本研究结论基本相符。腹腔镜手术由于操作空间小，各项精细化操作多，易增加手术耗时。本研究中两组患儿均由同组医师完成术式，组间平均手术时间比较差异无统计学意义，提示在患儿病情严重程度相当的情况下，提高施术者的操作熟练度可有效缩短单孔腹腔阑尾切除术的时间。

血清CRP及PCT是反应机体组织损伤及炎症活跃程度的相关蛋白，炎症反应早期，其血清含量升高明显[13]。IL-6作为一种具有多效活性的促炎因子，参与B细胞的增殖分化、急性期蛋白的合成等多种炎性反应[14]。本研究中两组患儿术后24 h的上述血清指标较术前升高，且对照组高于观察组，术后48 h的上述指标较术后24 h明显下降，且观察组低于对照组。说明无论是开腹阑尾切除术还是经脐单孔腹腔镜阑尾切除术均可诱发机体炎症反应，但后者可缩短炎性反应时间。这与经脐单孔腹腔镜手术入路更先进，切口更短，术中对腹部组织创伤更小相关[15]。本研究还发现，两组患儿术后Alvarado评分及并发症发生率比较差异无统计学意义，证明两种术式对小儿复杂性阑尾炎的治疗效果相当，且在严格把控手术流程，规范操作及术后护理的情况下，可有效控制术后并发症。

综上，给予复杂性阑尾炎患儿传统开腹阑尾切除术及经脐单孔腹腔镜阑尾切除术干预疗效相仿，后者具有明显的创伤小、恢复快的优势。但经脐单孔腹腔镜阑尾切除术具有明显的局限性：当患儿术中出现肠管及肠壁损伤，阑尾动脉出现难控制的活动性出血或阑尾周围脓肿严重无法正常分离等紧急情况时应立即中转三孔或开腹，以保证患儿安全。此外该术仍存在手术器械的限制性、软性内镜操作灵活度受限、自然腔道缝合困难等技术难题亟需解决。