二胎产妇产后腹直肌分离症的发生状况及其影响因素分析

李秀美，刘燕青，陈惠婷

惠州中心人民医院超声科，广东 惠州 516100

腹直肌分离症(diastasis recti abdominis，DRA)指双侧腹直肌在腹中线部位距离增大，出现腹壁缺损的情况，一般指距离超过2.0 cm[1]，多见于妊娠后期和分娩后的妇女。病理机制可能在于随着胎儿发育，子宫体积增大，同时孕期激素水平剧烈变化，造成腹壁结缔组织弹性改变且所受机械压力增大，使腹壁扩张延伸，两侧的腹直肌从腹中线分离。临床表现为腹壁松弛膨隆，长期不能恢复，脐孔隆起[2-3]。国外对产后DRA的研究较多，但国内相关报道较少，且对DRA影响因素及不良结果的研究结论各异。随着社会发展，“全面三孩”政策的实施，DRA 越来越受到产妇的重视。有研究报道提出，产后6～8 周是DRA 的高发期，且根据流行病学研究显示，顺产产妇的DRA发生率为60%，剖宫产产妇发生率为71%，两次以上的剖宫产产妇发生率为91%，提示剖宫产是DRA 的影响因素[4-5]。还有研究指出，年龄相对较大、多产也是DRA的高危因素。本研究探究二胎产妇DRA 发生的状况及其影响因素，现报道如下：

1.1 一般资料 前瞻性选取2020年1月至2021年6月在惠州中心人民医院建档、规律产前检查、住院分娩和复查的200例产妇为研究对象，年龄25～33岁，平均(27.32±3.52)岁，身高160～171 cm，平均(165.73±2.83)cm。纳入标准：(1)所有产妇均为产后6 周时行DRA检查者；
(2)孕足月产妇，婴儿无缺血缺氧等不良反应；
(3)无产后出血及切口感染史。排除标准：(1)高血压、糖尿病及心血管疾病者；
(2)腹盆腔巨大包块史，腹壁肿瘤史，子宫畸形者；
(3)精神病者，无法正常交流与沟通。本研究经医院伦理委员会批准，产妇本人及家属同意参加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 基本资料收集 门诊复查时，收集产妇的相关信息，包括既往手术情况、年龄、身高、产次、孕期增重、孕周、腹围(分娩前最后一次测量数据)、分娩日期、分娩方式、新生儿出生质量、产后质量等。

1.2.2 DRA测量方法 所有产妇分别于产后6周、6 个月以及12 个月复查时测量腹直肌情况，测量方式选择高频超声测量法。采用具有高频探头的超声仪器，设置探头频率为7～10 MHz，必要时结合腹部探头，测量腹直肌于腹中线的分离距离。取患者仰卧位，暴露腹部，所有患者均按照统一固定顺序检查整个腹直肌的范围，判断腹直肌左右是否对称，分别于脐上、下3 cm以及脐孔进行扫描，在二维图像上放大面积，测量并记录DRA 的距离、最大分离处所处位置。根据Rath改良计量标准[6]，脐下3 cm处测量DRA距离>2 mm，脐孔处测量DRA距离>20 mm，脐上3 cm处测量DRA距离>14 mm，可诊断为腹直肌分离；
并在产妇仰卧休息位、仰卧起坐以及深呼气收腹3 种体位下，对其进行测量，单侧超过2 cm可诊断为DRA。

1.3 统计学方法 应用SPSS24.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，两两比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，将单因素分析有统计学意义的变量进行多因素Logistic 回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 DRA 的发生状况 200 例患者均完成产后6 周时的测量，其中DRA 102 例，发生率为51.00%(102/200)；
产后6个月时，DRA 79例，发生率为39.50%(79/200)；
产后12 个月时，DRA 54 例，发生率为27.00%(54/200)。典型图像见图1～3。

图1 产后6周腹直肌检查

2.2 两组产妇的临床资料比较 以产后12 个月诊断为DRA 的54 例产妇为DRA 组，146 例无DRA 产妇为无DRA组。DRA组产妇的年龄、孕期腹围增加、存在腹部手术史例数、生产方式为剖宫产的例数、新生儿出生质量、双胞胎例数均大(多)于无DRA 组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

图2 产后6个月腹直肌检查

图3 产后12个月腹直肌检查

表1 两组产妇的临床资料比较[(±s)，例(%)]

表1 两组产妇的临床资料比较[(±s)，例(%)]

危险因素年龄(岁)身高(cm)孕前体重(kg)孕期体重增加(kg)孕前腹围(cm)产前腹围(cm)新生儿出生质量(g)胎儿数单胎双胞胎生产方式两次均顺产顺产与剖宫产各1次两次均剖宫产工作性质体力劳动混合劳动非体力劳动存在腹部手术史DRA组(n=54)32.61±4.41 161.24±5.33 53.54±9.03 15.63±4.66 69.21±5.22 97.82±7.31 3 470.97±448.56无DRA组(n=146)31.31±3.80 160.32±5.15 52.72±7.54 14.62±4.54 69.29±4.53 97.82±7.31 3 270.94±506.58 t/χ2值5.901 0.516 1.256 0.122 4.510 1.261 5.901 8.427 P值0.015 0.472 0.491 0.726 0.083 0.262 0.000 0.003 46(85.19)4(7.41)145(99.32)1(0.68)14.3070.000 21(38.89)5(9.26)28(51.85)16(29.63)92(63.01)18(12.33)36(24.66)57(39.04)10.2560.427 5(9.26)33(61.11)16(10.96)73(50.00)8.066 0.004是否38(70.37)16(29.63)73(50.00)73(50.00)

2.3 影响产妇DRA 发生的因素 经多因素Logistic 回归分析结果显示，年龄较大、孕期腹围增加值较高、新生儿出生质量较大、双胞胎、两次均为剖宫产以及存在腹部手术史是导致DRA 发生的危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响产妇DRA发生因素的多因素Logistic回归分析

妊娠期孕产妇随着激素作用，腹部增大，导致腹部白线处肌肉松弛，连接力下降，腹壁肌肉受力增大，导致两侧腹直肌从腹白线处分离，一般情况下产后4～8周逐渐恢复，腹直肌会向中线靠拢，但对于一部分女性，由于腹部过度拉伸，导致产后12个月都无法恢复，这种情况临床中被称为产后DRA[7-8]。基于人体正常解剖结构，目前学者公认腹直肌向两侧分离间距小于2 cm为正常，但超过2 cm时即构成DRA，由于DRA使产妇小腹隆起，且影响腹壁正常生理功能、躯干旋转功能，应当及时给予相应治疗[9-10]。根据临床相关研究，临床多采用腹部触诊法进行检测，虽然比较方便，但其精确度较差。高频超声测量在国外已被广泛应用，作为DRA距离测量的“金标准”，超声检查更加直观，以无创、方便、经济、可重复性好的优势，已成为腹直肌分离检查不可或缺的手段[11-12]。因此，本研究通过超声检测200 例二胎产妇，观察期产后12 个月后DRA 发生情况，并采用多因素Logistic 回归分析影响DRA发生的因素。

本研究结果显示，200 例患者均完成产后12 个月的测量，其中从产后6周到产后12个月DRA发生率由51.00%降低为27.00%。根据顾叶春等[13]研究结果，虽然其采用指测法，但与本研究结果大致一致，即随着产后时间延长，产后腹直肌分离状态存在一定程度的自然恢复过程。且不同于指测法，超声检测显示出DRA组患者常见的临床特征多以腹白线增宽为主，伴随着皮肤松弛、下腹隆起、腹正中线区深压痛临床特征。研究提示在产后12 个月仍没有得到自动修复的应当给予适量腹部自主锻炼、推拿按摩以及药物治疗，改善皮肤松弛、下腹隆起等症状。

本研究通过对影响DRA 发生的因素进行分析发现，年龄较大、孕期腹围增加值较高、新生儿出生质量较大、双胞胎、两次均为剖宫产以及存在腹部手术史是导致DRA 发生的危险因素。分析其病理原因在于产妇年龄越大，腹白线以及腹直肌的肌肉弹性不足，力量随之下降，增加了孕期过度拉伸风险，易形成DRA。陈小红等[14]研究也指出孕期腹围增加值较高及双胞胎是DRA高危因素，与本研究结果一致。分析其原因即在于孕期腹围增加值较高、新生儿出生质量较大以及双胞胎胎儿数，双胞胎胎儿数使产妇子宫增大的程度较一般妊娠单胎产妇更大，孕期腹围增加更大，因此腹壁也会被更大程度的撑开；
新生儿质量越大，也造成孕期腹围过度增加，所受的直接机械力越大，导致孕产妇腹部肌肉被过度拉伸，加之胎儿的质量直接压迫腹肌，增加DRA的发生风险[15-16]。剖宫产手术时切开腹白线，并将腹直肌向两侧撕拉，也增加腹直肌分离的风险；
同时若二胎产妇在首次选择剖宫产时，术后腹部瘢痕组织造成腹壁组织坚韧性不足，易导致二胎孕期时腹壁拉伸时被破坏，从而出现DRA[17]。

本研究存在一定不足，因产妇个体差异，自身腹部结缔组织相对薄弱、腹部肌肉先天性发育缺陷，也易造成DRA。因本研究限制，对于产妇孕前是否存在肌肉力薄弱以及DRA 风险尚不得知，需进一步研究探索。

综上所述，超声检测二胎产妇DRA 情况，并分析相关因素，利于早期诊断与治疗，其中年龄较大、孕期腹围增加较大、新生儿出生质量较大、双胞胎、剖宫产以及存在腹部手术史均是DRA的危险因素。