右美托咪定及咪达唑仑腰硬联合麻醉对双侧肾结石患者术后肾功能及尿α1-微球蛋白、微量白蛋白水平的影响*

慕 潮，杨 瑞，杨加周

(延安大学医学院，陕西延安 716000)

经皮肾镜碎石术(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是临床治疗肾结石的主要术式，具有微创优势[1]。研究表明，麻醉方式对手术效果、术后恢复具有较大影响[2]。近年来，腰硬联合麻醉成为PCNL术首选麻醉方式，具有腰麻与硬膜外麻醉双重优点，临床认可度较高。但因患者术中存在部分意识，极易产生恐惧、紧张等情绪，从而导致血流动力学波动明显，对手术造成严重不良影响。因此，合理使用镇静药物具有重要意义。咪达唑仑能通过结合苯二氮卓类受体达到较好的镇静效果，但极易引发嗜睡、头晕等毒副作用。右美托咪定是一种主要作用于脑干的短效镇静药物，镇静作用良好。本研究选取我院双侧肾结石患者100例进行分组探讨，以研究右美托咪定及咪达唑仑腰硬联合麻醉对其术后肾功能及尿umAlb、α1-MG水平的影响。

1.1对象 选取延安大学附属医院2016年1月～2017年1月100例双侧肾结石患者，按照随机抽签法分为观察组和对照组，各50例。纳入标准：均证实为双侧肾结石；
符合PCNL手术指征；
患者及家属均签订知情承诺书。排除标准：存在麻醉禁忌；
伴有严重心肝肺肾等重要脏器功能异常；
存在难以控制的高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进；
对本研究相关药物成分过敏；
伴有严重心脑血管疾病；
存在恶性肿瘤疾病者；
合并代谢性疾病、精神疾病；
哺乳期、妊娠期；
存在手术禁忌。两组性别、体质量、年龄、美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级、病程等方面资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表1。本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》相关要求(批准号YAU1AF2021LSY[189])。

表1 两组一般资料比较

1.2方法 两组均采取PCNL治疗，麻醉前30 min给予0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥，肌注。入室后，检测血压、心率(Heart rate，HR)、血氧饱和度(Saturation of pulse oximetry，SpO2)、心电图，并连接脑电双频指数监测仪，将外周静脉通路开放后，叮嘱患者取侧卧位，进行硬膜外穿刺(T11～T12椎间隙)，置入硬膜外导管(硬膜外腔)，之后于L2～L3椎间进行穿刺，回抽流出脑脊液后，给予2.5 mL 0.5 %布比卡因+1 mL 10 %葡萄糖注射液，蛛网膜下腔注射，T6～T8为麻醉平面。麻醉完成后，将患者体位转换为平卧体位(截石位)，鼻饲给氧(5 L/min)。留置输尿管支架(待麻醉平面稳定后)，转换为俯卧位，麻醉平面控制为T6。

对照组：给予静脉咪达唑仑(江苏九旭药业有限公司，国药准字H20113433)0.04 mg/kg，之后给予生理盐水，持续泵注。

观察组：在对照组基础上，给予右美托咪定(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20110097)0.5 μg/(kg·h)，持续泵注，于肾镜退出后停药。两组术中若血压<基线值25 %，则给予麻黄碱10 mg；
若HR<50 次/min，则给予阿托品0.25 mg。

1.3血清检测 抽取3 ml空腹静脉血，离心处理。血清胱抑素C(Cys-C)、视黄醇结合蛋白(RBP)水平采用免疫比浊法检测，血清尿素氮(BUN)水平采用免疫比色法检测。采集适量尿液标本，尿umAlb、α1-MG水平采用全自动特定蛋白分析仪检测。

1.4观察指标 (1)镇静效果：两组T1、T2、T3、T4时间点采用警觉/镇静(OAA/S)评分进行判定，主要包含眼睛、面部表情、语言、反应性等方面内容，评分0～5分。评分5分为无眼睑下垂，面部表情、语言正常，对正常语调指令反应迅速；
4分为凝视时眼睑出现轻微下垂，面部表情放松，语速稍微缓慢，语言含糊，对正常语调指令反应迟钝；
3分为凝视时眼睑下垂，面部表情放松，语言表达不清，语速缓慢，仅对大声、反复呼唤名字有反应；
2分为吐字不清，仅对轻度摇推肩膀、头部有反应；
1分为对轻度摇推无反应；
0分为无反应。分值越低，则表明镇静效果越好。(2)血流动力学：检测两组T0、T1、T2、T3、T4时间点SpO2、MAP、HR。(3)肾功能：检测两组术前、术毕即刻、术后3 d血清Cys-C、RBP、BUN水平。(4)肾脏损伤指标：检测两组术前、术毕即刻、术后3 d尿umAlb、α1-MG水平。(5)不良反应：观察两 组心动过缓、低血压、谵妄发生情况。

2.1镇静效果 观察组T1、T2、T3、T4时间点OAA/S评分低于对照组(P<0.05)；
不同时间点比较，两组T1、T2、T3、T4时间点OAA/S评分呈先下降后升高趋势(P<0.05)；
组间-时间点交互作用比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组镇静效果比较分)

2.2血流动力学 两组T0～T4时间点SpO2、MAP波动幅度无明显差异(P>0.05)；
观察组T3～T4时间点HR波动幅度低于对照组(P<0.05)；
不同时间点比较，两组T0～T4时间点SpO2无明显波动(P>0.05)，T0～T4时间点MAP呈先下降后升高趋势(P<0.05)，T0～T4时间点HR呈先升高后下降趋势(P<0.05)；
MAP、HR组间-时间点交互作用比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组血流动力学比较

2.3肾功能 两组术前血清Cys-C、RBP水平差异无统计学意义(P>0.05)；
观察组术毕即刻、术后3 d血清Cys-C、RBP水平较对照组低(P<0.05)；
不同时间点比较，两组术前、术毕即刻、术后3 d血清Cys-C、RBP呈先升高后下降趋势(P<0.05)；
组间-时间点交互作用比较，差异有统计学意义(P<0.05)；
血清BUN水平组间、时间点、组间-时间点交互作用均差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组肾功能比较

2.4肾脏损伤指标 两组术前尿umAlb、α1-MG水平差异无统计学意义(P>0.05)；
观察组术毕即刻、术后3 d尿umAlb、α1-MG水平较对照组低(P<0.05)；
不同时间点比较，两组术前、术毕即刻、术后3 d尿umAlb、α1-MG呈先升高后下降趋势(P<0.05)；
组间-时间点交互作用比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组肾脏损伤指标比较

2.5不良反应发生情况 观察组不良反应总发生率、低血压、谵妄发生率较对照组低(P<0.05)，观察组心动过缓发生率较对照组高，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组不良反应发生情况比较[n( %)]

现阶段，PCNL治疗肾结石患者时主要采取俯卧位，该体位固定肾脏位置难度较小，且穿刺路径相对较短，可提供较大操作空间，术中定位及操作更为便捷，手术安全性较高[3]。但长时间俯卧位可导致患者自身体重对胸腹壁产生压迫作用，可能发生二氧化碳蓄积或缺氧现象，导致患者无法耐受、躁动不安，从而影响手术操作及安全性[4]。因此，改善麻醉方式，提高患者手术耐受性成为临床研究热点。

咪达唑仑具有典型苯二氮卓类药理活性，起效迅速、作用时间短，通常应用于麻醉前辅助镇静，可有效松弛肌肉、抗惊厥、抗焦虑、催眠、镇静等，且对血压影响较小，但极易导致头晕、谵妄、嗜睡等不良反应发生[5]。薛康颐等[6]研究中针对单侧或双侧肾结石患者在PCNL中采取右美托咪定联合咪达唑仑腰硬联合麻醉，镇静充分，且体位耐受性好。本研究结果显示，观察组T1、T2、T3、T4时间点OAA/S评分低于对照组，可见两者联合镇静效果显著。右美托咪定对腺苷酸环化酶活性具有抑制作用，可降低cAMP水平，加快钙离子通道激活，促进细胞膜超极化，从而促使神经元减少放电，还可调控蛋白磷酸化，抑制蛋白激酶A及钙离子通道开放，最终达到镇静的目的，且其镇静作用近似于自然睡眠[7]。周勤等[8]研究认为，右美托咪定还具有维持唤醒能力的镇静作用和显著中枢神经镇静作用，减少术后躁动。同时右美托咪定可抗焦虑、中枢性抗交感、镇痛，且对呼吸系统无明显抑制作用。本研究结果表明，观察组HR T3～T4波动幅度低于对照组，可见右美托咪定及咪达唑仑腰硬联合麻醉血流动力学较为稳定。

相关研究表明，合理麻醉及镇静方式对减少手术创伤，保障手术安全性具有重要作用[9-10]。UmAlb是一种肾小球性蛋白，肾脏损伤后可减少肾小球滤膜上负电荷，加之其高压过滤作用及孔径变大等现象，导致UmAlb排泄量明显增加[11]。研究显示，UmAlb可作为反映肾小球损伤的敏感性指标[12]。α1-MG主要来源于淋巴细胞与干细胞，若肾小管重吸收、降解功能发生障碍，则可导致尿α1-MG排泄量明显增加[13]。且临床实践表明，尿α1-MG可有效反映早期肾脏损伤程度[14-15]。本研究结果显示，观察组术毕即刻、术后3 d尿umAlb、α1-MG水平显著低于对照组，可见右美托咪定及咪达唑仑腰硬联合麻醉应用于双侧肾结石患者，可降低肾脏损伤程度。Cys-C主要经由肾小球滤过，于近曲小管重吸收、分解代谢，可有效反映肾小球滤过功能[16]。研究显示，RBP可反映早期肾小管功能[17]。血清BUN则是临床常用肾功能损伤指标[18]。本研究为进一步分析右美托咪定及咪达唑仑腰硬联合麻醉对双侧肾结石患者术后肾功能的影响，特选取上述三项指标进行对比。结果显示，观察组术毕即刻、术后3 d血清Cys-C、RBP水平低于对照组，可见两者联合具有保护肾功能作用，可能机制在于右美托咪定可抗中枢交感，于交感-肾上腺髓质系统发挥作用时，减少释放儿茶酚胺，肾囊压力得以降低，从而保护肾小球功能，同时对急性炎症反应具有抑制作用，可减少释放再灌注氧自由基，降低氧化应激损伤程度，保护肾功能，且右美托咪定具有利尿作用，有助于降低尿UmAlb、α1-MG、Cys-C浓度水平[8]。

此外，本研究结果表明，观察组不良反应总发生率、低血压、谵妄发生率低于对照组，可见该麻醉方案可减少低血压、谵妄等不良反应。本研究结果还显示，观察组心动过缓发生率略高于对照组，主要是由于右美托咪定大剂量使用时可引起心动过缓等不良反应。但本研究样本量相对较少，应扩大样本量进一步分析右美托咪定及咪达唑仑腰硬联合麻醉对双侧肾结石患者术后肾功能影响的具体作用机制。

综上，右美托咪定及咪达唑仑腰硬联合麻醉应用于双侧肾结石患者，可取得显著镇静效果，维持血流动力学稳定，降低肾脏损伤程度，保护肾功能，还可降低谵妄、低血压等不良反应发生率，但需注意心动过缓现象。