单吻合口十二指肠回肠旁路联合袖状胃切除术对中国肥胖型2型糖尿病患者的疗效

王泽雨，王伦，赵玉会，贾永恒，马巍岐，姜涛

（吉林大学中日联谊医院 减重与代谢外科，吉林 长春 130033）

随着我国经济迅猛发展，人们的生活方式及饮食习惯也发生了巨大的变化，肥胖及糖尿病患者数量显著增多。据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）统计[1]，2021年中国成人糖尿病患者约1.4 亿，预计2045年将增加至1.7 亿，位居世界第一。同时[2]，中国成年人中肥胖患病率平均每年增长1 个百分点，2018年已增长至16.4%。另外，在肥胖和超重人群中，糖尿病患病率显著增加[3]，2015—2017年体质量指数（body mass index，BMI）≥30 kg/m2肥胖患者中糖尿病患病率为20.1%[4]。肥胖和持续的高血糖不仅严重威胁着人们的身体健康，还增加了家庭和社会的经济负担[5-12]。相比于传统的“五驾马车”治疗方法，代谢手术已被证明为2 型糖尿病更为有效的治疗手段[13]。在众多减重代谢手术中，单吻合口十二指肠回肠旁路联合袖状胃切除术（single-anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy，SADI-S）是治疗肥胖型2 型糖尿病最有效的术式之一[14-15]。

SADI-S 由西班牙医生Sanchez-Pernaute 等[16]于2007年首次提出，最初该术式是在54 Fr Bougie 管的引导下进行的胃袖状切除，共同通道长度为200 cm。2013年美国的Mitzman 等[17]对SADI-S 进行改良，将Bougie 管减小为42 Fr，同时将共同肠道进一步延长为300 cm。2017年我国张鹏等[18]对该术式治疗肥胖患者进行了首例报道。本中心自2018年陆续开展该术式，并对该术式治疗肥胖及糖尿病患者的临床结局进行报道[19-20]，结果表明该术式安全性较好且治疗肥胖及其相关代谢病疗效显著。但目前关于该术式治疗中国肥胖型2 型糖尿病文献仍极少。本研究旨在通过回顾性分析本中心收治的50 例肥胖型2 型糖尿病患者的临床资料，探究其疗效，以期为今后手术治疗肥胖型2 型糖尿病提供参考。

1.1 一般资料

采用回顾性描述性研究方法。收集2018年10月—2021年8月期间50 例接受SADI-S 治疗的肥胖型2 型糖尿病的临床资料，男24 例，女26 例；
年龄34（28～43）岁。术前体质量、BMI、空腹血糖、 糖化血红蛋白分别为（120.4±27.6） kg、（41.0±6.9）kg/m2、9.6（7.8～13.2）mmol/L、8.5（7.2～9.3） %。糖尿病病程1 （0～4）年，ABCD 评分7（5～10）分。所有患者及家属术前均已充分了解手术相关知识及风险，签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审批[ 批件号：20211130019]。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：⑴ BMI≥37.5 kg/m2且同时患有2 型糖尿病或BMI＞27.5～＜37.5 kg/m2且糖尿病病情严重；
⑵ 2018年10月—2021年8月期间于本中心行SADIS 手术。排除标准：⑴ 修正手术；
⑵年龄＜16 岁或＞65 岁。

1.3 手术方式

SADI-S 手术通过腹腔镜或达芬奇机器人进行。全麻生效后，患者取“头高脚低大字位”。常规腹腔镜操作，通过阑尾确定回盲部，从回盲部逆行测量共同通道，距回盲部300 cm 处进行标记。游离胃结肠韧带，在34 Fr Bougie 管的引导下行胃袖状切除。游离十二指肠球部后切断十二指肠球部，将近端十二指肠残端与回肠标记处行端-侧吻合（图1）。大网膜复位，胃切缘与网膜加固缝合，术毕。

图1 SADI-S手术示意图Figure 1 Surgical diagram for SADI-S

1.4 观察指标与评价标准

观察指标：⑴ 术中及术后情况：手术时间、术后住院时间及手术并发症；
⑵ 减重效果：术后3、6、12、24 个月体质量、BMI、多余体质量减少率（excess weight loss，%EWL）及总体质量减少率（total weight loss，%TWL）；
⑶ 糖尿病疗效：术后3、6、12、24 个月糖化血红蛋白、空腹血糖及糖尿病完全缓解率。

评价标准：⑴ 肥胖型2 型糖尿病诊断标准：BMI≥27.5 kg/m2且伴有空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服糖耐量实验2 h 血糖（OGTT 2 h）≥11.1 mmol/L，或糖化血红蛋白≥6.5%；
⑵ 糖尿病完全缓解：在不使用降糖药物的情况下糖化血红蛋白＜6%；
⑶ ABCD 评分采用Lee 等[21]提出的ABCD 糖尿病评价体系；
⑷ 术后并发症采用Clavien-Dindo 分级评估[22]。

1.5 随访

随访指标为术后3、6、12、24 个月的体质量、BMI、%EWL、%TWL、空腹血糖、糖化血红蛋白等指标的变化情况。随访时间截至2022年8月。

1.6 统计学处理

应用SPSS 22.0 统计软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；
偏态分布的计量资料以中位数（四分间距）[M（IQR）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；
计数资料以绝对数或百分比[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2.1 手术相关情况

50 例肥胖型2 型糖尿病患者均顺利完成SADIS（腹腔镜11 例，机器人39 例），无中转开腹及围术期死亡。手术时间为（187.9±37.9）min，术后住院时间为6（6～7）d。手术并发症共3 例，发生率为6%（3/50）。其中，Clavien-Dindo Ⅱ级患者2 例，分别为：腹腔积液及吻合口瘘；
Clavien-Dindo Ⅲ级患者1 例，为胃瘘。吻合口瘘患者通过禁食、禁饮、全静脉营养及静脉应用抗生素等综合保守治疗后痊愈出院；
胃瘘患者则通过胃瘘修补术治疗后痊愈出院。

2.2 随访情况

采用门诊或电话的方式进行随访，术后3 个月随访例数为50，随访率为100% （50/50）；
术后6 个月随访例数为47，随访率为94%（47/50）；
术后12 个月随访例数为36，随访率为72%（36/50）；
术后24 个月随访例数为8，随访率为36.4%（8/22）。

2.3 减重效果与糖尿病疗效

体质量、BMI 在术后不同随访时间的变化如表1 所示。术后3、6、12、24 个月的体质量、BMI、空腹血糖、糖化血红蛋白较术前均明显下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。糖尿病完全缓解率在术后3、6、12、24 个月分别为82.0%（41/50）、95.7% （45/47）、100% （36/36）、100%（8/8）。术后3、6、12、24 个月%EWL 分别为（57.8±17.5）% 、 （78.3±18.6）% 、 （97.3±22.1）% 、（92.5±9.9）% ，% TWL 分别为23.2（19.9～25.9）%、31.9 （29.3～33.7）%、39.3 （34.7～45.2）%、43.0（39.1～47.1）%（图2）。

表1 SADI-S术后减重及糖尿病疗效Table 1 Weight loss and diabetes status after SADI-S

图2 SADI-S术后减重指标的变化趋势 A：%EWL；
B：%TWLFigure 2 The changing trends of weight-loss variables after SADI-S A: %EWL; B: %TWL

2.4 SADI-S对不同ABCD评分患者糖尿病疗效

不同ABCD 评分患者在各随访时间点的糖尿病完全缓解率如图3 所示，术后3、6 个月时，SADI-S对高ABCD 评分患者疗效优于低ABCD 评分患者，而在术后12、24 个月时，SADI-S 对各级ABCD 评分患者均疗效显著。

图3 不同ABCD评分患者在各随访时间点的糖尿病完全缓解率Figure 3 Complete remission rates in patients with different ABCD scores at each follow-up time

大中华减重与代谢手术数据库2021年度报告[23]显示：SADI-S 仅占减重与代谢总手术量的0.3%，可见目前国内SADI-S 应用仍较少，同时亦缺乏SADI-S 相关报道。故笔者基于本次研究结果，进一步探讨SADI-S 手术的优势及现阶段不足。

SADI-S 又被称为单吻合口十二指肠转位术（one anastomosis duodenal switch，OADS） 或保留幽门的胃肠减重手术（stomach intestinal pylorus sparing surgery，SIPS）[24]。单吻合口及不打开肠系膜的特点明显降低了手术难度，提高了手术安全性[25-28]：单吻合口使吻合口相关并发症明显降低，不打开肠系膜则降低了疝的发生。在Cottam 团队[29]的研究中发现SADI-S 术后并发症发生率明显低于胆胰转流十二指肠转位术（biliopancreatic diversion with duodenal switch， BPD/DS）（1.6%vs.20.9%，P＜0.05），其中BPD/DS 术后共发生2 例吻合口瘘，而SADI-S 则未发生；
Finno 等[30]研究也发现SADI-S 的远期并发症发生率显著小于BPD/DS （13.1%vs.4.4%，P＜0.05），并且术后疝的发生更少（4 例vs.17 例）。同时，一项匹配队列研究[31]发现SADI-S 的远期并发症发生率显著小于Roux-en-Y 胃转流术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB），因不良事件的再干预率也远低于RYGB （14.7%vs.39.3%，P=0.001）。并且RYGB 术后残胃癌的发生一直是人们所担心的问题[32]，而SADI-S 手术保留了幽门，有效地降低了胃癌的发生几率。在本次研究中，SADI-S 手术并发症发生率为6%，这与Zaveri 等[33]研究中报道的7.7%及Surve 等[34]报道的4.3%结果相似。并且3 例手术并发症均在达芬奇机器人手术系统下完成，其中腹腔积液及吻合口瘘发生在学习曲线之前，通过我们对学习曲线的研究，当术者达到熟练阶段后，手术的安全性会明显提高[35]。所以SADI-S 手术并发症发生率较低，且术者度过学习曲线后，手术安全性会进一步提高。

作为BPD/DS 的简化术式，SADI-S 治疗肥胖型糖尿病具有极佳的疗效[36]。在减重效果方面，Enochs 等[14]对SADI-S、 RYGB、 袖状胃切除术（sleeve gastrectomy，SG）三种术式的疗效进行了比较，研究结果表明SADI-S 的减重疗效远高于RYGB和SG （% EWL：
88.4%vs.78.3%vs.64.1%，P＜0.001）。同样一项基于倾向性评分的研究[37]结果显示SADI-S 术后2年%TWL 显著高于RYGB （P=0.017）。在本次研究中，SADI-S 术后12 个月%EWL为97.3%，术后24 个月仍保持为92.5%，这与Sánchez-Pernaute[38]研究结果相似（%EWL=95%）。另外，在Lee 等[39]的报道中SG 术前BMI 与本次研究中（分别为：40.7 kg/m2，41.0 kg/m2）相近，但其术后12 个月%TWL 仅为26.2%，明显低于SADI-S 术后12 个月的39.3%。在糖尿病疗效方面，本次研究中SADI-S 术后12 个月糖尿病完全缓解率为100%，这与Sánchez-Pernaute 等[38]及Surve 等[34]的研究结果相似（分别为92%，94.4%）。Shen 等[40]比较了不同减重手术治疗不同ABCD 评分糖尿病患者的疗效，虽然RYGB 与SG 在治疗高ABCD 评分（10～9）患者时均具有较好的疗效，术后12 个月糖尿病完全率分别为：100%，81.8%，但两者在低ABCD（2～0）患者中的表现却不理想，糖尿病完全缓解率分别为：12%，21.4%。同样Lee 等[39]报道了SG 术后1年ABCD 评分＜4 的患者糖尿病完全缓解率为0。而在本次研究中，虽然术后3 个月ABCD 评分小于4 分的患者糖尿病完全缓解率为37.5%，但在术后12 个月时糖尿病完全缓解率达到100%。所以，SADI-S 在治疗肥胖型糖尿病时，疗效优势明显。

Wang 等[41]曾报道过SADI-S 术后24 个月，1 例低体质量糖尿病患者体质量减轻过多，BMI 为17.96 kg/m2，相似的结果也出现在本次研究中，有2 例患者在术后12 个月时BMI＜20 kg/m2，分别为19.1 kg/m2及18.9 kg/m2，他们的术前BMI 分别为30.1 kg/m2及31.6 kg/m2，ABCD 评分分别为2 和4。故SADI-S 治疗低体质量肥胖型糖尿病患者时，如何预防体质量减少过多是值得讨论与关注的。另外，SADI-S 主要包括胃袖状切除和十二指肠回肠吻合两个操作，前者的作用机制是以限制摄入为主，后者的作用机制是以减少吸收为主，其术后营养情况一直是人们所关注的。既往研究中[34,42]曾多次报道SADI-S 术后营养不良的现象，其主要的治疗方案为延长共同通道、管饲营养支持治疗或口服药物补充等。故患者行SADI-S 治疗时，如何有效地预防术后营养不良的发生仍需要更多临床证据。同时，由于SADI-S 手术保留了幽门，持续的胃内高压会增加胃食管反流的发生或使现有胃食管反流加重，虽然RYGB 是有效的解决方法[43]，但系统化的治疗方案仍是人们未来研究的重要方向之一。

综上，SADI-S 对中国肥胖型2 型糖尿病患者具有十分可观的疗效，其长期疗效有待进一步随访观察。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。