经导管主动脉瓣置换术后患者早期运动康复及效果评价

王 静， 应 如， 徐月美

经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）主要应用于主动脉瓣狭窄无法耐受外科手术的高龄、虚弱、多病共存患者［1-2］，但术后并发症如冠状动脉阻塞、脑血管事件、瓣周漏、心律失常、急性肾功能损伤等不容忽视。早期心脏康复是以患者住院期间逐步恢复体力活动为主要目的，被推荐应用于心脏手术后患者［3］。但目前国内TAVR患者早期运动康复相关评价指标统一规范尚未形成，对临床护理实践缺乏针对性指导。基于此，本研究借鉴国内外TAVR术后运动康复专家共识，构建早期运动康复实践方案及效果评价方法，旨在提高患者运动康复依从性和主动性，使临床治疗获益最大化，同时为临床全程长期心脏康复管理提供重要参考。现报道如下。

1.1 一般资料

收集2019年12月至2021年11月在南昌大学第一附属医院接受择期TAVR术的主动脉瓣重度狭窄患者资料。纳入标准：①超声心动图显示主动脉瓣口面积＜1 cm2，年龄≥65岁；
②伴发冠心病，包括慢性稳定性劳力型心绞痛、急性冠状动脉综合征后稳定期、无症状缺血性心脏病、痉挛性心绞痛和微血管病性心绞痛。排除标准：①认知功能和运动协调能力障碍；
②伴发恶性肿瘤及其他严重躯体疾病。共入组30例患者，其中男19例，女11例，年龄（73.6±6.45）（65～90）岁；
单纯主动脉瓣重度狭窄16例，伴有主动脉瓣关闭不全10例，术中结合冠状动脉介入治疗4例；
手术入路为股动脉25例，颈动脉4例，腋动脉1例；
术中均置入临时起搏器。

1.2 运动康复干预方法

成立13人运动康复管理小组（副主任护师及以上职称人员4名，主管护师4名，专科护士3名，康复、营养管理师各1名），主要负责TAVR围术期运动康复管理流程、重点环节把控和质量监督，早期锻炼方案设计、资料收集，干预阶段严格纳入和排除标准，干预组护理人员相关知识和技能培训等。统一资料收回整理，保证资料收集的真实性和完整性。患者综合运动康复评估：一般情况、病情及康复评定结果，结合患者自我判定锻炼强度评分。依据症状、病史、伴发疾病、既往史、体质量指数、心率、血氧饱和度、血压评估患者无血流动力学不稳定，无穿刺部位出血和血肿，未发生严重心律失常、心绞痛发作［4］。

采用主题词和自由词相结合方式检索PubMed、Web of Science、中国知网（CNKI）、万方、中国生物医学文献服务系统（CBM）数据库。英文检索词 ：transcatheter aortic valve replacement/heart failure/chronic heart failure，cardiac resynchronization therapy/cardiac implantable electronic device，cardiac rehabilitation/periodic rehabilitation training/early rehabilitation/rehabilitation in hospital；
中文检索词：经皮主动脉瓣置换/心脏康复/阶段康复/早期康复/早期活动/Ⅰ期心脏康复。参考《中国心脏康复与二级预防指南》《经导管主动脉瓣置换术后运动康复专家共识》《TAVR术后专家共识》结合受检文献中TAVR术后患者临床特征，构建术后早期运动康复方案。采用德尔菲法函送运动康复方案问卷给相关专家，请专家对条目重要性进行评价。经两轮征询后专家意见趋于一致，专家权威系数分别为0.765、0.812，Kendall协调系数分别为0.301、0.312（P＜0.01），协调程度良好。

早期运动康复方案实施分为4个阶段：①术前预康复。增进患者健康促进行为，提升后续运动锻炼依从性。②心脏病监护治疗病房（CCU）康复。术后6 h拔除气管插管后开始循序渐进式运动锻炼［5］。③普通病房康复：从全身肌肉放松开始至抗重力锻炼并提高强度。④居家/院前康复。以有氧耐力锻炼为主，居家锻炼要指导患者重视站立平衡和运动协调，避免跌倒，防止意外受伤，同时佩戴远程心电监测设备，防范锻炼过程中发生不良事件［6］。运动锻炼详细流程见表1。本组患者有5例运动锻炼过程中偶感乏力、头晕、出冷汗，经卧床休息、吸氧后症状缓解，改为减少活动频率与时间，未发生严重不良反应。

表1 TAVR术后患者早期运动锻炼流程

1.3 评价指标

由康复管理小组评价干预4周后效果。收集运动康复干预前后患者各项观察指标：抑郁量表评分、营养量表评分、运动锻炼依从性评分、药物依从性评分、压力性损伤风险（Braden）评分、患者日常生活自理能力（Barthel）评分、Morse跌倒风险评分以及患者满意度评分。采用修订后Hamilton抑郁量表（HAMD）评分评估患者抑郁情绪［7-8］，微型营养状态评估（MNA）量表评分评估患者营养状况［9］。采用Likert量表评分评估患者运动锻炼依从性、药物依从性，每个条目有4级评分（根本做不到、偶尔做到、基本做到、完全做到），分别赋值0～10分，各条目累积得分越高表示依从性越好。采用自制调查问卷评分评估护理满意度，共20个条目，非常满意计5分、基本满意计3分、不满意计0分，≥95分为非常满意、80～94分为基本满意、＜80分为不满意。各量表条目清晰简洁，内部一致性介于0.82～0.94。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以±s表示，组间比较用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

与运动康复干预前比较，干预后患者抑郁量表评分降低，营养量表评分、运动锻炼依从性评分、药物依从性评分、Braden评分、Barthel评分增高，Morse评分降低，患者满意度评分增高，差异有统计学意义（均P＜0.01），见表2。

表2 TAVR术后患者早期运动康复干预前后各观察指标变化 （±s）

表2 TAVR术后患者早期运动康复干预前后各观察指标变化 （±s）

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目前，TAVR术安全性和有效性已得到临床普遍认可［10-11］。术后患者仍需要长期接受病情控制、后续药物治疗、运动康复及自我健康管理［12］。患者早期运动锻炼能加快心脏康复进程，是提高患者治疗依从性至关重要的阶段。美国胸科协会和欧洲呼吸协会发布的指南指出，运动锻炼是术后康复的基础，安全有效［13］。如何促进患者长期运动康复行为，已成为国内外学者关注重点。文献报道中关于瓣膜病患者心脏康复干预研究大多为原始研究，未涉及科学完整的运动康复实施方案及流程。本研究探讨TAVR术后患者早期运动康复方案构建，并在医务人员指导下实施早期运动锻炼，以促进患者长期遵医及运动康复依从性，减轻患者心理负性情绪；
与运动康复前比较，患者抑郁量表评分降低，营养量表评分增高，运动锻炼依从性评分、药物依从性评分有改善，差异均有统计学意义。

《健康中国行动战略》指出，我国人民群众的医疗照护已从以“疾病”为中心向以“健康”为中心转变，从注重“治已病”转向注重“治未病”［14］。对于心脏内科重症TAVR术患者的康复，也要由既往重症监护护理模式以“抢救生命”为中心转变为关注“患者全生命周期”［15］。心脏康复能够为患者提供疾病急性期、恢复期、维持期的生理、心理和社会全程管理，对慢性心血管疾病患者远期预后具有积极意义［16］。本组患者通过早期运动康复，Braden评分增高，由压力性损伤发生中风险改变为低风险；
Barthel评分增高、Morse评分降低，日常生活自理能力增强，跌倒风险减少；
患者满意度评分增高，改善了生活质量。

TAVR患者运动康复与一般患者不同，有其特殊性和复杂性。由于患者高龄、虚弱及手术麻醉等可能引起相关并发症，TAVR术前或术后均需要对患者进行全面评估并动态调整治疗方案。TAVR患者早期运动康复方案包括运动耐力锻炼，咳嗽训练、呼吸功能锻炼、营养支持等，可有效改善术后患者肺功能，助力患者提前进入康复状态，利于医护人员对患者各项指标、配合度和耐受力进行预判，建立对医护人员的信任，提高满意度，也可为制订长期居家康复计划提供依据。

本研究存在不足，如样本量尚小，未对患者1年后运动康复跟踪评价。后续需更深入地探讨TAVR术后远期运动康复综合评估方法，制定个性化居家运动锻炼处方，建立长期有效的心脏康复管理方案与评价系统。