新型冠状病毒肺炎流行期间某大型综合医院发热门诊998,例患者临床特征分析

周超，吕游，汤玮，冯霞，黄海

自2019 年12 月8 日以来，湖北省武汉市报告了几例病因不明的肺炎［1］，目前被证实为新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染引起的新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19），简称“新冠肺炎”。该疾病与野生动物感染密切相关，已明确可以人传人，并在武汉市以外传播扩散［2-3］，形成全球范围内播散，其感染力之强、传播速度之快远超2003年的严重急性呼吸综合征（SARS）。海军军医大学第二附属医院发热门诊于2003 年“SARS”疫情暴发时建立，主要负责对有发热症状的患者进行排查和治疗，相对集中管理发热患者，有利于SARS 病例的早期发现、早期诊断和早期隔离，最大限度地保护非发热就诊患者［4］。近十几年，发热门诊在甲型H1N1 病毒、埃博拉病毒、中东呼吸综合征（MERS）等疾病暴发流行过程中起着至关重要的作用。本研究中，收集2020 年1-2 月新冠肺炎流行期间发热门诊就诊患者信息，分析该时间段疾病的临床特征，为今后临床工作起到一定的指导作用。

1.1 资料来源

采取单中心回顾性研究方法，选取2020 年1 月20 日-2 月29 日在海军军医大学第二附属医院发热门诊就诊，体温（腋下温度）≥37.3 ℃或有呼吸道症状的患者为研究对象，共计1 059 例。排除标准：重复来院就诊患者；
患者资料不全或病例脱失者；
未进行血常规化验的患者［5］。最终入组998 例。

1.2 调查方法

1.2.1 基本资料 测量就诊患者的腋下温度，同时详细登记姓名、性别、年龄、职业、家庭详细住址、联系电话及症状、有无疫区接触史或聚餐史，以及家庭人员发热情况。

1.2.2 临床资料 首诊医师根据患者主诉、相关流行病学史及必要的体格检查，进行血常规+CRP 检测、咽拭子（甲型流感病毒、乙型流感病毒）（以下简称“甲流、乙流”），酌情完善胸部CT 检查。根据病情演进及病情轻重酌情调整就诊顺序，及时处置危重症患者，发现并隔离确诊患者。本院发热门诊COVID-19 报告及处置流程见图1。

图1 海军军医大学第二附属医院发热门诊新型冠状病毒肺炎处置流程

1.3 诊断标准

流感病毒检测均由本院检验科对患者咽拭子实时病毒抗原检测阳性确诊。COVID-19 检测均由上海市疾病预防控制中心从疑似患者处获得（鼻）咽拭子、血标本、痰标本，保存在病毒运输培养基中，实时PT-PCR 阳性确诊。

1.4 统计学处理

每例患者均建立标准化信息表，应用Excel 表格对数据进行描述性分析。计数资料以百分比（%）、计量资料以±s表示。

2.1 患者基本信息

998 例患者中，男性略多于女性，男女比为1.02∶1；
年龄7～93 岁［（39.80 ± 17.07）岁］；
30 岁以下为高发人群，占35.07%；
患者主要来自黄浦区、静安区，共占66.83%。见表1。

表1 998 例患者基本信息

2.2 患者发热程度

所有发热患者来诊时测腋温为37.3～40.6 ℃（除外仅有呼吸道症状来院筛查者），发热程度以中热组偏多，占33.77%，无超高热者。见表2。

表2 998 例患者发热程度

2.3 患者病因及主要症状

2.3.1 就诊患者以急性呼吸系统感染者为主 急性呼吸系统感染者为942 例，占94.39%，其中甲流、乙流共59 例（5.91%），COVID-19 疑似病例共31 例（3.11%），确诊3 例（0.30%）；
其次为急性胃肠炎、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等。见表3。

表3 998 例患者病因分布

2.3.2 患者主要症状为发热、咳嗽、乏力 有10.12%的患者有流行病史或有上呼吸道症状来院排查COVID-19。见表4。

表4 998 例患者症状分布

2.3.3 确诊为新型冠状病毒感染的病例较少 确诊为新冠肺炎的有3 例患者，2 女1 男，均为青年男女（25～35 岁），无慢性疾病，2 例发病前14 d 内有武汉市旅行史，1 例患者发病前14 d 内与COVID-19 感染者有接触史，主要表现为低热、咳嗽、乏力等，无呼吸急促、肌肉酸痛、胸闷、胸痛、腹泻等症状。3 例患者血白细胞均正常，淋巴细胞正常或减少，C反应蛋白（CRP）均正常，胸部CT 可见以肺外侧带分布的斑片状、不均匀磨玻璃密度影。见图2A、2B。最终实时荧光RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性。疑似COVID-19 病例共28 例，男性17 例，女性11 例，其中年龄超过60 岁的10 例（35.7%），存在高血压、糖尿病、冠心病等慢性基础疾病的11 例（39.3%），26 例患者有明确武汉或其他疫区接触史，同时存在发热、咳嗽、乏力等症状，部分患者胸部CT 存在典型的多发斑片影或磨玻璃影，伴间质改变，以肺外侧带明显。见图2C、2D。最终2 次实时荧光RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸均阴性。

图2 4 名患者的胸部CT 平扫

2.4 实验室检查

所有就诊患者均进行了血常规、CRP 检测。大部分患者白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血红蛋白、血小板、CRP 水平正常。见表5。

表5 998 例患者血常规和CRP 检测

本研究发现，就诊患者男性略多于女性，发热人群以30 岁以下居多，这可能是因为此年龄段的人群经常暴露于外界环境，也有部分患者因疫情居家隔离期间，生活作息不规律，免疫力下降，容易受到各种呼吸道病菌的感染，轻者引起急性扁桃体炎、急性咽喉炎，重者可导致肺部感染［6］。此外，前3 周就诊患者居多（第1 周393 例、第2 周173 例、第3 周129 例），可能原因是2020 年1 月底新冠肺炎开始暴发流行，许多患者受焦虑、惶恐等心理因素影响，无流行病学史，仅有轻微上呼吸道症状，如咳嗽、咽痛或一过性低热等，即来院排查，结果无一例患者确诊新冠肺炎。本研究还发现，发热患者主要以中热（38.1～39.0 ℃）为主，可能是由于发病早期，病情未达峰值，体温也未达到高热程度［7］。部分患者来院前已在社区医院行退热、抗感染治疗，或自行药房购买退热药物，使体温在一定程度上有所控制。

急性上呼吸道感染是由病原微生物引起的鼻腔、咽喉部急性炎症的总称，病原体以病毒为主，主要有鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒、冠状病毒等常见病毒，细菌感染可继发于病毒感染，通常以化脓性链球菌最常见，其次是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等，支原体、衣原体较少见［8］。本研究结果与之相符，以急性呼吸系统感染为主，主要症状为发热、咳嗽、乏力等，经抗感染、退热、化痰等对症治疗，体温于1～2 d 降低至正常范围。新型冠状病毒属于β 属冠状病毒，目前研究显示与2003 年流行的蝙蝠SARS样冠状病毒高度同源，96 h 左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，有证据表明存在人传人现象［9］。本院确诊的3 例COVID-19 患者以《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》［10］中诊断标准为依据，均有明确的疫区或与确诊病例接触史，主要表现为低热、咳嗽、乏力等，血白细胞正常，淋巴细胞正常或减少，胸部CT 可见以肺外侧带分布的斑片状、不均匀磨玻璃密度影，最终RT-PCR 检测新冠病毒核酸阳性，治疗上主要以抗病毒、抗感染、支持性氧疗、对症隔离观察等为主，同时每天监测生命体征及血氧饱和度动态变化，避免发展至重症肺炎。

实验室检验方面，大多数患者的淋巴细胞计数降低，可能由于急性呼吸系统感染以病毒为主，病毒主要作用于淋巴细胞，尤其是T 淋巴细胞。病毒颗粒通过呼吸道黏膜传播并感染其他细胞，在体内诱发细胞因子风暴，产生一系列免疫反应，并引起外周白细胞和免疫细胞（如淋巴细胞）的变化［11］。当原发或继发细菌感染时，血白细胞、中性粒细胞百分比、CRP 等均不同程度升高。

本研究的缺陷在于没有统计全年病例，总结年度流行病学特点。但这项研究可以对发热门诊收治患者进行早期评估，有利于更好地规范诊治流程，为未知的突发性传染性疾病发生后的诊治提供借鉴。疫情暴发流行期间，危重病例往往得到更多的关注，而较轻或无症状病例常被忽略，病死率难以准确掌握，因此，需要进行更大规模的研究，以确切评估COVID-19 病死率相关的危险因素，并确认新冠病毒感染患者的完整疾病谱［12］。

近年来，随着既往传染病的卷土重来（生态破坏、全球气候变暖、冰川融化等原因），新发呼吸道传染病的频繁出现（如甲型流感病毒、COVID-19 等），在没有成熟的临床经验和客观准确的实验室诊断标准之前，临床医生准确、迅速地对发热患者作出诊断较为困难，早期发现和识别传染病的暴发流行成为公共卫生领域的重点难点。发热门诊的症状监测工作是早期发现呼吸道传染病患者、有效预警呼吸道传染病流行的重要手段，因此，发热门诊在呼吸道传染病的早发现、早诊断、早治疗以及早隔离方面起到了至关重要的作用。