理气通便柔肝汤联合生物反馈治疗气滞型功能性排便障碍35例

方文怡 ，刘启鸿 ，柯 晓 ，高海花 ，何炎琴 ，赵培琳 ，李世琪

（1.福建中医药大学第二临床医学院，福建 福州 350003；
2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；
3.福建省中医脾胃临床医学研究中心，福建 福州 350003）

功能性排便障碍（functional defecation disorders，FDD）属于功能性便秘的亚型，是以排便时盆底肌群不协调运动或直肠动力不足为特征［1］。FDD 的发病人群约占慢性便秘人群的20%～80%［2］。反复便秘会影响了人们的学习与工作，严重影响了患者的身心健康与生活质量。目前生物反馈疗法是治疗 FDD 的有效方法，有效率为 30%～70%［3］，但早期症状改善欠佳，疗程较长，甚至依从性差的患者难以配合治疗，进而影响疗效。中医药在治疗便秘方面有着独特的优势，因此笔者近年来采用理气通便柔肝汤联合生物反馈训练治疗气滞型FDD 35例，取得良好疗效，现报告如下。

1.1 西医诊断标准 FDD 诊断标准参考罗马专家委员会2016 年颁布功能性胃肠病罗马Ⅳ标准［4］。

1.2 中医辨证标准 参照《便秘中医诊疗专家共识意见（2017）》［5］辨为气滞证。主症：① 大便干或不干，伴有不爽感；
②腹胀。次症：①肠中矢气，嗳气不爽；
②性情急躁，胁下烦闷。舌红苔薄，脉弦。主症必备，次症任意1～2 项，参看舌脉即可辨证。

1.3 纳入标准 ①年龄18～75 岁；
②近3 周内未服用相关通便药物；
③患者知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①伴有肠道器质性病变者；
②兼有其他证型者；
③孕妇与哺乳期妇女；
④精神心理障碍、交流困难者。

1.5 剔除、脱落标准 ①未严格遵循研究方案执行者；
②未能及时复诊或中途退出者；
③服药过程中出现不良反应和并发症者。

1.6 一般资料 选择2022 年1—5 月在福建省第二人民医院脾胃病科门诊或住院的气滞型FDD 患者108 例，按照随机数字表法分为中药组、对照组、联合组各36 例。研究期间中药组脱落1 例，对照组脱落 2 例，联合组脱落 1 例。中药组男 13 例，女 22 例；
平均年龄（48.74±11.05）岁；
病程3～23 年，平均病程（11.23±4.87）年。对照组男14 例，女20 例；
平均年龄（51.56±9.53）岁；
病程 4～23 年，平均病程（10.94±4.42）年。联合组男16 例，女19 例；
平均年龄（47.80±10.35）岁；
病程 3～25 年，平均病程（13.09±6.51）年。3 组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 予以生物反馈训练治疗：受试者先侧卧在治疗床上，将生物刺激反馈仪（南京伟思生物医疗科技有限公司，型号：SA9800）探头插入肛门内直肠下段，然后平卧，将生物刺激反馈仪电极片贴在脐右侧；
向患者科普肛管直肠的生理结构以及生物反馈治疗的原理，指导患者识别主机屏幕上肛管正常的收缩-放松肌电变化波形；
再让患者尝试收缩-放松肛门并观察屏幕上的肌电变化波形，学会比较自身的收缩-放松肌电波形与正常肌电波形的区别，指导其正确进行收缩、放松肛门的动作。每次 30 min，每周 5 次，疗程 8 周。

2.1.2 中药组 口服福建中医药大学附属第二人民医院脾胃病科柯晓主任经验方“理气通便柔肝汤”，组成：厚朴10 g，枳实10 g，北柴胡9 g，白芍15 g，当归10 g，川芎10 g，火麻仁15 g，瓜蒌仁15 g，生甘草5 g。中药由我院中药房代煎，1 剂分2 袋，每袋200 mL，早晚餐后各温服1 袋，疗程8 周。

2.1.3 联合组 口服理气通便柔肝汤联合生物反馈训练治疗。中药服用及生物反馈训练方法同上，疗程8 周。

2.2 观察指标

2.2.1 疗效判定标准 根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》［6］判定，治愈：中医症状基本消失，疗效指数≥95%；
显效：中医症状改善，70%≤疗效指数＜95%；
有效：中医症状好转，30%≤疗效指数＜70%；
无效：中医症状无变化，疗效指数＜30%。其中中医症状积分评估主要参考《便秘中医诊疗专家共识意见（2017）》［5］与《脾胃病症状量化标准专家共识意见（2017）》［7］，评分内容主要包括大便性状、排便时间及频次、腹部胀满、肠鸣矢气、嗳气痞闷等。

疗效指数＝［（治疗前中医症状积分－治疗后中医症状积分）/治疗前中医症状积分］×100%

2.2.2 每周完全自主排便次数 观察3 组治疗前后每周完全自主排便次数（CSBMs）。完全自主排便指的是排便顺畅，不需要辅助泻药或手法，并伴有舒适感的排便，CSBMs≥3 次可视为排便正常。

2.2.3 盆底表面肌力检测 治疗前后采用生物刺激反馈仪检测盆底表面肌电指标评估，包括盆底肌快速收缩、紧张收缩及耐力收缩阶段肌电值。

2.2.4 肛门直肠动力学检测 治疗前后运用三维固态高分辨肛门直肠测压仪（美国Given 公司，型号Mano-Scan360TM）检测肛门直肠动力指标，包括肛管静息压、肛门残余压以及直肠压力。

2.3 统计学方法 使用SPSS 23.0 软件对数据进行统计分析。计量资料符合正态分布以（）表示，采用单因素方差分析；
不符合正态分布以M（P25，P75）表示，组内比较采用配对秩和检验，组间比较采用多样本秩和检验。计数资料采用χ2检验。

3.1 3 组疗效比较 见表1。

表1 3 组疗效比较

3.2 3 组治疗前后CSBMs 比较 见表2。

表2 3 组治疗前后CSBMs 比较［M（P25，P75）］次

3.3 3组治疗前后盆底表面肌电指标比较 见表3。

表3 3 组治疗前后盆底表面肌电指标比较（） μV

表3 3 组治疗前后盆底表面肌电指标比较（） μV

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；
与中药组比较，2）P＜0.05；
与对照组比较，3）P＜0.05。

耐力收缩阶段肌电值9.61±2.50 15.68±5.481）9.92±2.4 17.54±5.451）9.48±3.62 21.33±5.141）2）3）组别对照组例数34中药组35联合组35时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后快速收缩阶段肌电值37.72±5.74 43.85±7.331）38.47±8.14 48.09±8.181）39.21±7.52 52.23±6.251）2）3）紧张收缩阶段肌电值17.04±4.22 24.99±6.121）17.17±3.35 26.21±7.311）16.40±3.96 31.49±9.591）2）3）

3.4 3组治疗前后肛门直肠动力指标比较 见表4。

表4 3 组治疗前后肛门直肠动力指标比较（） mm Hg

表4 3 组治疗前后肛门直肠动力指标比较（） mm Hg

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；
与中药组比较，2）P＜0.05；
与对照组比较，3）P＜0.05。

直肠压力17.01±2.50 21.00±6.911）18.50±6.48 27.35±5.241）18.07±5.82 32.04±7.861）2）3）组别对照组例数34中药组35联合组35时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后肛管静息压119.08±25.94 85.48±11.211）116.18±25.35 81.70±9.871）107.77±17.70 73.19±11.191）2）3）肛门残余压126.26±16.78 78.24±18.101）124.06±11.35 77.86±12.901）121.37±12.48 67.76±14.841）2）3）

FDD 的病因复杂，其发病机制尚未清楚，目前大多认为其病理机制为腹部与盆底肌协调功能障碍有关，即排便时肛门括约肌、耻骨直肠肌矛盾收缩使肛门阻力增加和（或）腹压减少导致直肠推进力不足，最终导致大便无法排出［8］。对于FDD 的治疗，西医主要采用生物反馈训练治疗，该方法属于心理疗法范畴，主要借助听觉和视觉反馈的方法指导患者进行自我训练，逐渐使盆底肌运动功能协调，构建“大脑-盆底肌-排便”的条件反射，从而逐渐建立正常的排便行为［9］。但是，部分患者停止训练后会出现复发及治疗耐受等情况，尤其是老年人的配合度差，往往影响其临床疗效。

FDD 属于中医学“便秘”的范畴，病位虽在大肠，但与肝密切相关。中医学认为情志不遂，肝失疏泄，郁结壅滞，气滞血瘀，气血郁滞于肠腑，血瘀津涩，大肠传导失常，肠道失于荣润，则发为便秘。正如《灵素微蕴·噎嗝解》所言：“粪溺疏泄，其职在肝。”理气通便柔肝汤是柯晓主任十多年来用于治疗气滞型FDD 的验方，疗效显著。方中君以厚朴导滞行气，枳实破气消痞。臣以北柴胡调肝疏郁，白芍柔肝缓急；
当归活血化瘀，又可润肠通便，配合“血中气药”川芎，共奏行气活血散瘀。佐以火麻仁以润肠通便，意为“增水行舟”；
瓜蒌仁上可宣肺，中能畅中，下可润肠。使以甘草调和诸药。另白芍与甘草合“芍药甘草汤”之意，具有滋阴养血、柔肝舒挛的作用。

本研究结果显示：理气通便柔肝汤联合生物反馈治疗气滞型FDD 疗效较佳，可增加排便次数，改善临床症状。目前对于FDD 的病情评估常用的指标为肛门直肠测压及盆底表面肌电图［10］。肛门直肠测压是作为FDD 诊断分型与疗效评价的客观指标，可以评估盆底肌的协调性运动与直肠压力，FDD 患者常常伴有静息压力、肛门残余压升高，直肠推进力不足［11］。盆底表面肌电图是评估排便过程盆底肌运动的电生理情况，盆底肌评估中的快速收缩阶段肌电值、紧张收缩阶段肌电值及耐力收缩阶段肌电值与FDD 症状程度均存在负相关［12］。本研究结果显示：治疗后联合组肛门直肠动力指标及盆底表面肌电指标的改善程度最优，说明理气通便柔肝汤联合生物反馈治疗能更有效缓解排便时盆底肌的矛盾性收缩，可通过降低肛门静息压与肛门残余压以增加直肠推进力，提高盆底肌快速收缩阶段、紧张收缩阶段及耐力收缩阶段肌电值，从而达到治疗气滞型FDD 的目的。

综上，理气通便柔肝汤联合生物反馈训练治疗气滞型FDD，疗效较佳，可增加CSBMs，增强盆底肌纤维收缩力以及直肠推进力，降低肛管静息压以及肛门残余压，从而恢复盆底肌的协调运动，值得在临床上推广。

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