营养支持对老年肺结核合并营养不良患者的效果研究

刘伯飞，户淑红，杨继黎，刘广天，王 芳，赵 丽，李 昕，陈 冲

（1.宁夏回族自治区第四人民医院重症医学科，银川 750021；
2.宁夏回族自治区第四人民医院星光巷社区卫生站，银川 750021；
3.宁夏回族自治区第四人民医院防治科，银川 750021；
4.宁夏医科大学总医院呼吸与危重症医学科肺功能室，银川 750004；
5.宁夏回族自治区第四人民医院医教科，银川 750021）

结核病是由结核杆菌感染引起的一种慢性传染性疾病，是危害人类生命健康的主要疾病之一[1]。WHO发布2020年全球结核病报告指出：全球结核病潜伏感染人群接近20亿，2019年全球新发结核病患者约996万[2]。结核病和营养之间存在着双向关系，相互影响，互为因果，结核病可以导致营养风险的发生，而营养不良或营养风险可导致肺结核患者不良的临床结局[3]，肺结核患者伴有的营养不良常以蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM）为主（58.8%），其次为混合型营养不良和蛋白质营养不良[4]。2021年5月11日，第七次全国人口普查数据显示，我国65岁及以上人口约1.9亿，占总人口的13.50%，由于年龄大、身体机能下降，患各种疾病的风险便随之增加[4-5]。老年肺结核是指65岁以上老年人患有肺结核疾病[6]，由于这部分人群营养状况不理想，甚至可能出现慢性营养不良，产生不良临床结局的风险增大[7]。本研究旨在对存在营养风险的老年肺结核患者营养支持与临床特征进行分析，为老年肺结核的营养治疗提供参考。

1.1 研究对象

回顾性分析2019年5月至2021年5月在宁夏回族自治区第四人民医院住院治疗的老年肺结核患者，利用营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）进行筛查。纳入标准：1）肺结核确诊患者，诊断方法依据《肺结核诊断标准（WS 288—2017）》[8]；
2）年龄≥65岁；
3）住院时间超过2周的患者。排除标准：1）诊断不明确者；
2）非结核分枝杆菌病（non-tuberculous mycobacteria，NTM）及合并其他肺部占位性病变。筛查标准：A.患者营养受损状况评分：1）正常营养状态，评0分；
2）3个月内体质量下降＞5%，或前一周内食物摄入比正常需要量降低25%~50%，评1分；
3）2个月内体质量下降＞5%，或前一周内食物摄入比正常需要量降低50%~75%，评2分；
4）1个月内体质量下降＞5%（或3个月内体质量下降＞15%）或体质量指数（BMI）＜18.5 kg·m-2，且一般状况差或前一周内食物摄入比正常需要量降低75%~100%，评3分。B.疾病严重程度评分：1）正常营养需要量，评0分；
2）髋部骨折、慢性疾病有急性并发症者（如肝硬化、慢性阻塞性肺疾病）、长期血液透析、糖尿病、一般恶性肿瘤，评1分；
3）腹部大手术、脑卒中、重症肺炎、血液恶性肿瘤，评2分；
4）重症头部损伤、骨髓移植、急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）评分＞10的重症监护患者，评3分。C.年龄评分：≥70岁，评1分。D.NRS评分：A+B+C。NRS≥3分者即判定为存在营养风险。根据以上标准共筛查出存在营养风险者126例。本研究中所有患者均签署治疗知情同意书。

1.2 治疗方案

对照组仅给予口服抗结核治疗，治疗方案为强化期2个月：利福平0.45 g，1次/d；
异烟肼0.3 g，1次/d；
乙胺丁醇0.75 g，1次/d；
左氧氟沙星0.6 g，1次/d。巩固期4个月：利福平0.45 g，1次/d；
异烟肼0.3 g，1次/d。

实验组在对照组治疗基础上给予营养支持治疗，营养治疗主要以输注人血白蛋白、肠内营养乳剂（整蛋白型肠内营养制剂）、口服蛋白粉等为主，部分患者给予补充维生素A、D、E及微量元素。

1.3 观察指标

观察老年肺结核合并营养不良患者临床特点（包括是否发生院内感染、痰菌阴转时间、住院总天数、药物不良反应、并发症）；
比较两组患者治疗前后实验室指标（白蛋白数、辅助/诱导T淋巴细胞绝对数目、乳酸含量、血红蛋白数、淋巴细胞数），其中白蛋白和血红蛋白主要反应患者营养状况，辅助/诱导T淋巴细胞绝对数目和淋巴细胞计数主要反应患者免疫功能状况，乳酸含量为反应患者预后危险因素的指标；
对比治疗1个月后两组患者影像学变化。

1.4 判定标准

1.4.1 痰菌转阴标准：连续3次痰涂片抗酸染色及结核菌培养阴性[8]。

1.4.2 肺部病灶判定标准：显效：肺病灶吸收超过原有病灶的一半；
有效：肺病灶吸收少于原有病灶的50%，但至少大于原有病灶的10%[9]；
进展：病灶增多未超过肺段范围的33%[10]。结果判读由两位高年资主治以上影像医师共同把控。病灶吸收总有效=显效+有效。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；
计数资料以例或百分比表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2.1 老年肺结核合并营养不良患者临床特点

126例老年肺结核合并营养不良患者中，咳嗽96例（76.2%），咳痰81例（64.3%），发热46例（36.5%），乏力70例（55.6%），咯血18例（14.3%），胸痛12例（9.5%），气短46例（36.5%），盗汗59例（46.8%）。胸部影像学特点如图1所示，①～⑧分别为斑片影、结节影、树芽征、空洞征、磨玻璃影、实变影、肿块影、条索灶。其中树芽征直径为2～4 mm，斑片影范围8～20 mm、主要表现为边缘模糊、中心密度偏高，肿块直径＞3 cm。两组患者治疗前影像学特点差异无统计学意义。

图1 老年肺结核合并营养不良患者胸部影像学特点

2.2 两组患者治疗前实验室指标比较

两组患者治疗前实验室指标比较，白蛋白数、辅助/诱导T淋巴细胞绝对数目、乳酸含量、血红蛋白、淋巴细胞计数比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前实验室指标比较

2.3 两组患者治疗后临床特征比较

治疗后，对照组患者的痰菌转阴时间和住院总天数均高于实验组（P均<0.05），两组患者在治疗过程中发生药物不良反应、并发症情况比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。接受治疗后对照组有11例患者出现并发症（其中出现咯血4例、呼吸衰竭3例，气胸1例、支气管结核1例、肺栓塞1例、脓胸1例），实验组有6例患者出现并发症（其中咯血2例、呼吸衰竭2例，肺栓塞1例、气胸1例），见表2。

表2 两组患者治疗后临床特征比较

2.4 两组患者治疗后实验室指标比较

治疗后，实验组患者的白蛋白数、血红蛋白数和淋巴细胞计数均高于对照组，乳酸含量低于对照组（P均＜0.005），见表3。

表3 两组患者治疗后实验室指标比较

2.5 两组患者治疗1个月后影像学特征比较

治疗1个月后，实验组患者影像学表现中，好转52例，病灶进展8例（其中1例患者病灶进展并伴有空洞影，2例患者由磨玻璃影及斑片影进展为实变影）；
对照组患者好转49例，病灶进展17例（其中2例患者表现为空洞影，2例患者由局灶性病变进展为大范围肺部实变影）。两组影像学特征比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组患者治疗1个月后影像学特征比较［例（%）］

老年人由于其机体免疫功能降低，在一定程度上增加了内源性复燃与外源性再感染的机会[11]。若患者处于营养不良或负氮平衡状态，尽管使用了足量且敏感的抗结核药物，但由于病灶修复所需能量匮乏，病灶难以愈合，导致病灶迁延不愈[12]。营养支持是根据患者自身营养状况制订个性化营养膳食方案，以保证每日的营养需求，减少负氮平衡，改善营养状况[13]。

本研究结果显示，通过治疗后对比两组患者一般临床特征发现：改善患者的营养状况，可缩短痰菌转阴时间，减少住院时间，促进疾病康复[14]。众所周知，痰菌转阴时间是衡量肺结核治疗效果的重要指标之一，早期让患者痰菌转阴，意味着能更早治愈，同时可以减少对社会的危害。另外，在治疗过程中，患者住院天数与医疗费用直接挂钩，住院天数减少，可以减轻经济负担，让患者有足够经费进一步保障出院后营养状况。本研究尚未发现两组患者院内感染发生率和并发症状况有差异，考虑可能与样本量较少及住院期间随访时间较短有关。

本研究中接受营养治疗组患者人血白蛋白及血红蛋白优于非营养治疗组，乳酸含量也优于非营养治疗组，乳酸含量是影响肺结核并发呼吸衰竭患者预后的危险因素[15]，是机体缺氧状况的敏感指标[16]。而呼吸衰竭是肺结核常见的并发症之一，营养不良可导致患者肺通气功能及呼吸肌功能下降，从而使得患者肺功能状况恶化，加重患者病情，甚至导致死亡[17]。营养状况的改善，使得机体蛋白质合成能力好转，可增强机体的抵抗力及免疫功能，本研究中营养治疗组患者淋巴细胞绝对值的改善明显优于非营养治疗组，并且这种免疫功能的提高不仅与营养状况的改善有关，还可能与肠黏膜免疫功能的增强有关，若患者早期不能有效进行营养支持，则会减弱患者的免疫功能，从而影响原发疾病的治疗效果和预后[18]。但是，两组患者辅助/诱导T淋巴细胞绝对数目无统计学意义，可能是由于营养支持时间较短、免疫功能尚未重建，样本量少。

老年肺结核合并营养不良患者的影像学主要以斑片影、结节、树芽征、空洞、磨玻璃影、实变、支气管壁增厚、肿块、条索灶为主，与王永存等[19]研究结果相似。患者影像学进展主要以病灶范围增大及空洞形成为主，两组患者影像学吸收情况比较，差异无统计学意义，考虑可能是由于老年患者因为体质关系，一般用药剂量相对较低，导致肺部病灶吸收缓慢、随访时间较短。

综上所述，营养治疗可提高老年肺结核患者营养状况和免疫功能，缩短老年肺结核患者住院时间及痰菌阴转时间，改善预后。在今后的工作中要重视老年肺结核患者的营养筛查，及时给予合理的、个体化的营养治疗方案，从而有效提高老年肺结核患者的治愈率。