基于数据挖掘探究针刺治疗多囊卵巢综合征选穴规律

逯颖捷，钱洁，李彬，郭静

1.北京中医药大学，北京 100029；
2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是常见的生殖内分泌代谢性疾病，临床表现为月经异常、不孕、高雄激素征、卵巢多囊样改变等[1]，常伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢紊乱。流行病学调查显示，育龄妇女PCOS患病率为5%～10%，是引起无排卵性不孕的主要原因[2]，且其子宫内膜癌的发生率是正常人群的2.7倍[3]。现代医学对PCOS的治疗以激素等药物降低睾酮、诱发排卵等为主，但会导致部分患者出现代谢异常、多胎率和卵巢过度刺激综合征等严重不良反应[4]。针灸已广泛用于PCOS的临床治疗，对下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴有一定影响[5]，能显著调节性激素水平、提高其排卵率及临床妊娠率[6]，同时在改善患者代谢功能、多毛等相关临床表现[7]及生活质量和负性情绪[8]等多方面均有明确而显著的效果，且优于常规西药，更因其具有不良反应少、治疗便捷等特点而逐渐被越来越多的患者青睐。但目前针刺治疗PCOS临床研究取穴不一，难以为临床提供确切的选穴依据和理论支持。本研究运用数据挖掘技术对现有研究进行整理分析，探究针刺治疗PCOS的选穴规律，以期为临床治疗提供参考。

1.1 文献来源及检索策略

计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）、中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、Embase、PubMed建库至2022年1月1日收录的针刺治疗PCOS的临床随机对照研究。采用主题词与关键词结合的方式。中文数据库检索式：（主题（针刺）or（针灸）or（针））and（主题（多囊卵巢综合征）or（PCOS））and（摘要（随机对照）or（随机）or（RCT））；
英文数据库检索词：acupuncture，needle，warm needling，electroacupuncture，Polycystic Ovary Syndrome，Ovary Syndrome，Polycystic，Syndrome，Polycystic Ovary，Stein-Leventhal Syndrome，PCOS，randomized controlled trial，randomized，placebo。

1.2 文献纳入标准

①研究对象为符合2003 年鹿特丹PCOS 诊断标准[9]的PCOS确诊患者；
②干预手段以针刺为主，可联合其他疗法，对照组为非针刺治疗；
③所选穴位为体针且有明确针刺处方；
④研究类型为临床随机对照研究；
⑤文献采用公认规范的疗效评价或结局指标，且研究结果显示观察组较对照组疗效更显著；
⑥一次文献。

1.3 文献排除标准

①综述、系统评价、Meta分析、动物实验、个人经验等非临床随机对照研究；
②重复文献只取1篇（包括中文文献的英文版）；
③诊断标准不明确；
④干预方式以其他疗法为主，针刺为辅，或对照组使用针刺治疗；
⑤耳针、头针、脐针等非体穴或特殊取穴；
⑥采用单穴、双穴治疗或具体针刺处方不明确。

1.4 数据库建立及数据规范化处理

利用Endnote进行文献筛选，剔除重复文献后，由2名研究成员根据纳入和排除标准对文献进行初筛和复筛，核对筛选结果，以确保纳入文献的准确性。将提取的数据录入Excel2019 电子表格，建立针刺治疗PCOS处方数据库。若文献涉及多证型辨证取穴，只录入主穴；
单一证型录入主穴+配穴。

参考全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《经络腧穴学》[10]对纳入文献涉及的腧穴名称进行统一规范，并补充完善腧穴的归经、部位、特定穴归属。

1.5 数据分析

1.5.1 描述性统计

将纳入文献的全部针刺处方整理为事物型数据，按处方进行编号，绘制数据透视表，采用Excel2019对腧穴的使用频次、归经、部位及特定穴等情况进行描述性统计。

1.5.2 关联规则分析

采用SPSS Modeler 18.0软件，利用Apriori算法对频次≥10的高频腧穴进行关联规则分析。支持度表示前后项同时出现的概率，置信度为前项出现时后项出现的概率，设置最低支持度为20%、最低置信度为90%、最大前项为2，选取所得关联群中前22位腧穴，绘制复杂网络图。利用关联规则分析，总结处方中各腧穴之间的关联性，运用图表展示腧穴之间的相关性，进而分析选穴规律。

1.5.3 聚类分析

按照腧穴是否出现，分别用1、0标记，建立聚类分析基础数据库。采用SPSS Statistics 26.0软件对使用频次前20位腧穴进行聚类分析，绘制聚类分析树状图，以归类相关性高的腧穴。

2.1 文献检索与筛选结果

共检索出文献1 587篇，剔除重复文献920篇。根据纳入和排除标准，对667篇文献进行初筛和复筛，最终纳入202篇有效文献。文献筛选流程见图1。

图1 针刺治疗PCOS临床研究文献筛选流程

2.2 腧穴使用频次

共提取针刺处方202首，涉及80个腧穴，总使用频次为1 678次。前5位腧穴分别为三阴交、关元、子宫、气海、足三里，频次≥100次，频率分别为9.83%、9.71%、6.85%、6.20%、5.96%。见图2。

图2 针刺治疗PCOS使用频次前20位腧穴

2.3 腧穴归经

对使用频次≥3的54个腧穴进行归经分类，结果见表1。任脉的使用频率最高，为26.04%，共涉及8个腧穴，使用437次；
其次为脾经、胃经、膀胱经，频率分别为17.22%、16.87%、11.92%。选穴数量以任脉、膀胱经、督脉最多，共占腧穴数的44.44%，其次是脾经和胃经。此外，经外奇穴有子宫（115次）、卵巢（20次）、十七椎（3次），共使用138次。

表1 针刺治疗PCOS腧穴归经

2.4 腧穴部位

针刺治疗PCOS 使用的腧穴主要分布在下腹部，使用频次近40%，其中涉及的腧穴以任脉和胃经居多。从用穴数量来看，选穴多集中在下肢（23个），以脾经为首，其次是胃经和肾经。见表2。

表2 针刺治疗PCOS腧穴部位分布

2.5 特定穴分析

针刺治疗PCOS涉及的80个腧穴中，有42个属于特定穴，总使用频次达925次。使用频次最高的特定穴为募穴（382 次），其次为五输穴（241 次）、背俞穴（162次）。见表3。

表3 针刺治疗PCOS特定穴使用情况

2.6 关联规则分析

前20条关联规则见表4。关联度较高的组合为：关元→子宫，三阴交→子宫，关元→子宫-三阴交，三阴交→子宫-关元，三阴交→足三里。各组穴对提升度均大于1，提示所得规则均为有意义的规则。置信度分析显示，在使用肾俞-足三里或中极-足三里穴对的处方中，三阴交出现概率为100%。

表4 针刺治疗PCOS高频腧穴关联规则（支持度≥20%、置信度≥90%）

频次前22位腧穴复杂网络关系见图3。关联度越大的腧穴组合出现在处方中的频率越高，如三阴交、关元、子宫间的关联性明显较高，属于核心腧穴。

图3 针刺治疗PCOS高频腧穴复杂网络

2.7 聚类分析

对使用频次前20位的腧穴进行聚类分析，聚类分析树状图见图4。

图4 针刺治疗PCOS前20位腧穴聚类分析树状图

可分为5个有效聚类群。聚类1：三阴交、子宫、关元、足三里、血海、丰隆、太冲、太溪；
聚类2：肾俞、脾俞、肝俞、次髎；
聚类3：天枢、中脘、归来、阴陵泉、气海；
聚类4：百会、命门；
聚类5：中极。

根据临床表现，PCOS可归属中医学“月经愆期”“闭经”“不孕”“癥瘕”等范畴。《素问·上古天真论篇》有“肾气盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，强调肾气盛是保持正常排卵、月经规律、生殖孕育的根本。目前亦认为本病以肾虚为本，脾虚肝郁为继发，痰湿瘀血为标，多与先天禀赋不足、后天饮食失调、情志失畅等相关[11]。针刺作为中医特色疗法，越来越多地应用于PCOS的临床治疗。

本研究对202首针刺治疗PCOS处方进行分析，三阴交、关元、子宫为最常用的腧穴。三阴交是足三阴经的交会穴，为妇科病症常用穴。动物实验表明，电针刺激大鼠双侧三阴交1个月，其卵巢中雌二醇含量升高，下丘脑中促性腺激素释放激素含量及垂体中卵泡刺激素、促黄体生成素含量均不同程度下降，提示刺激三阴交对紊乱的下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴功能具有良性调节作用[12]。电针刺激三阴交可提高胰岛素抵抗型PCOS大鼠的胰岛素敏感性，抑制血清睾酮水平，效果优于单纯西药[13]。关元属任脉，与胞宫毗邻，与肾脏关系密切，电针关元可通过调节子宫性激素受体表达，促进肾虚不孕大鼠子宫内膜和腺体发育，从而促进胚胎着床并提高妊娠率[14]。经外奇穴子宫历来被用于治疗各种肾虚型妇科病，涉及不孕症、癥瘕等多种内分泌类、器质性疾病，可补肾培元而治疗PCOS。

腧穴归经分析显示，任脉及脾经、胃经腧穴的使用频次较高。任通冲盛是女性生殖生理的核心。PCOS患者的体毛主要分布在冲任二脉循行路线上[15]，这也反映出冲任脉在PCOS的发病中起主导作用。脾胃虚弱则湿浊停聚，过溢为膏脂，表现出肥胖、代谢异常。脾经又与冲任相交，充天癸而养胞宫。因此，PCOS针刺治疗多选冲任、脾胃经为主。而通过选穴数量分析，任脉、督脉和膀胱经居首位。督脉与冲任同起于胞中，总督一身阳气，阳气充盛则胞宫强健。督脉上行属脑，下行贯脊属肾，是肾-天癸-冲任-胞宫轴的关键桥梁，因此，“调任通督”是治疗PCOS的有效途径[16]。足太阳膀胱经与诸多经络有密切联系，具有接纳、转输各经之经气，调节各经经气盈亏的作用[17]。

针刺治疗PCOS腧穴主要分布在下腹部，即胞宫之所。“腧穴所在，主治所及”，近部取穴为临床常用取穴方法，下腹部为多条经脉汇集部位，包括与PCOS病机最相关的足三阴经，故此处诸穴常用于治疗妇科疾患。动物实验表明，针刺腹部腧穴可通过提高胰岛素敏感性改善PCOS模型大鼠糖代谢[18]。“经脉所过，主治所及”，结合标本根结理论，除病症局部的腧穴，还应配合四肢远部腧穴，使经气活动上下联系，远治与近治协同，沟通机体上下经气，调节全身机能[19]。

特定穴在针刺治疗PCOS中的使用频次高达55%，尤以募穴使用频率最高，其次为五输穴和背俞穴。俞募穴为脏腑经络之气转输、汇聚的枢纽，使脏腑情况透达于表。《灵枢·卫气》有“气在腹者，止之背腧与冲脉于脐左右之动脉者”，根据气街理论，脏腑腹背，气相通应，审募而察俞，察俞而诊募[20]。PCOS患者多为本虚标实，虚实夹杂。《难经·六十七难》有“阴病行阳，阳病行阴”，故以关元、中极、天枢等与胞宫相近之腹募穴，配伍以肾、脾、肝为主的背俞穴，一阴一阳，一前一后，阴阳相合，共司调补，使精气天癸充盛，阳气温煦强健，经脉气血通畅，顽痰瘀血得解。临床治疗PCOS采用俞募配穴在改善性激素、胰岛素及体质量指数方面取得良好效果[21]。赖新生教授结合PCOS患者的病机特点，提出通督养神与引气归元相结合的治疗思路，创立通元针法，其组方特点即俞募穴配合辨证加减五输穴，以交通阴阳，经脏并调[22]。根据根结理论，经络以肢末为始，以头胸腹为结，肾、脾、肝三脏之经气皆由下肢伊始，汇聚于腹部以养胞宫，故临床治疗妇科病常选取远端特定穴，如足三里、太冲、阴陵泉、太溪等穴以调脏腑之根本[23]。

腧穴关联规则分析显示，支持度最高的组合为“关元-子宫”“三阴交-子宫”，三穴之间的支持度均大于50%，此三穴也是使用频次最高的腧穴，三穴合用，共奏培元固本、益肾调经之功。研究显示，采用火针点刺关元、三阴交等穴治疗肾虚血瘀型不孕，可以改善患者的子宫内膜厚度并促进卵泡发育[24]。置信度达100%的组穴为“肾俞，足三里→三阴交”“中极，足三里→三阴交”。《针灸甲乙经》言中极为“足三阴、任脉之会”，中极与三阴交均属足三阴经交会穴，肾俞为肾之背俞穴，这两对穴配合足三里皆有培补先后天之本、益肾健脾、调畅气机之效[25-26]，同时体现了远近配穴及前后配穴的组方特点。复杂网络关系图更直观展示出三阴交、关元、子宫等穴之间的关系更为紧密。可见，三阴交、关元、子宫为核心腧穴，肾俞、中极、足三里等与核心腧穴关系密切，常配伍使用，属针刺治疗PCOS组方首选，可在此基础上辨证加减。

聚类分析得到5个有效聚类群。聚类1中，三阴交、子宫、关元、足三里、太溪以补为主，健脾益肾、培元固本，配合血海活血化瘀、丰隆祛痰通络、太冲疏肝解郁，契合PCOS主要病机特点，调补兼施，可作为基础组方。聚类2以背俞穴为主，温阳调补足三阴经，研究表明背俞穴可调节其相应节段的脏腑功能[27]，可针对虚证、寒证为主者加减使用。聚类3以腹部腧穴为主，可通过调节HPO轴改善性激素水平[28]，以固摄元气、滋补肾精、濡养胞宫，用于肾精不足或气虚更著者。聚类4为百会、命门，补肾调督，百会宣提清阳，命门固守元气，一上一下，使气机升降开合，调畅流动。聚类5为中极，位于胞宫正中，历代多用于妇科诸疾，擅治不孕症[29]。中极为足三阴经与任脉之会，故兼合“腧穴所在，主治所及”及“女子得任脉以妊养”之意，疏通任脉经气，调理局部气血运行。

综上所述，针刺治疗PCOS以补肾健脾、通调督任为主，多用任脉、脾经、胃经腧穴，选穴以下腹部募穴居多，配合下肢远端五输穴，以“远近配穴”及“俞募配穴”为特点，核心腧穴为三阴交、关元、子宫，临证可以三阴交、关元、子宫、足三里、血海、丰隆、太冲、太溪为基础方，随证加减其他聚类组穴。