全身麻醉术后肺部并发症发生的影响因素分析

贺轲渝，王 惟，程 鹏，薛 昀，陶 燕

(重庆大学医学院，重庆大学附属涪陵医院麻醉科，重庆 涪陵 408099)

术后肺部并发症(postoperative pulmonarycomplications，PPCs)是全身麻醉机械通气后患者最常见的呼吸系统并发症，如术后肺部感染、肺不张、胸腔积液、肺栓塞、呼吸衰竭、气胸和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等[1,2]。研究表明，PPCs在外周、腹腔和胸腔手术患者住院期间发生的比例分别为5.8%、23.0%和51.3%[3]。围术期有效预估高风险人群利于防治全身麻醉手术PPCs，PPCs发生的重要机制是炎症反应[4]，呼出气一氧化氮(Fractional exhaled nitric oxide，FENO)描述激活呼出气中NO生成因素包括下呼吸道高敏、杯状细胞增生、黏液分泌增多及嗜酸性炎症等病理改变[5]，通过对FENO含量检测可定位并量化呼吸系统炎症。本研究回顾性分析胸腹部手术全身麻醉术后肺部并发症发生的影响因素。

1.1 一般资料选择2019年7月至2021年8月在重庆大学附属涪陵医院术前行FENO检测并接受择期全身麻醉手术患者337例。纳入标准：①年龄大于18岁；
②ASAⅡ～Ⅲ级，接受胸、腹部手术患者；
③术中机械通气实施肺保护策略；
④术后静脉镇痛。排除标准：①排出影响FENO检测相关性疾病(过敏性疾病、鼻窦炎、睡眠呼吸障碍综合征、吸烟或戒烟时间小于5年)；
②通过资料收集围术期主要指标欠缺的患者。其中男196例(58.2%)，女141例(41.8%)；
年龄19～79岁[(54.44±12.32)岁]；
采用非胸腔手术295例(87.5%)，胸腔手术42 例(12.5%)；
有应用吸入麻醉患者185例(54.9%)，没有应用吸入麻醉患者152例(45.1%)。术前合并呼吸系统疾病62例(18.4%)，术前不合并呼吸系统疾病275例(81.6%)。本研究通过重庆大学附属涪陵医院医学伦理审查合格(伦理编号:2019 CQSFLZXYYEC-018)，临床研究注册号：ChiCTR1900024477。

1.2 方法

1.2.1一般资料 收集通过重庆大学附属涪陵医院信息系统和手术麻醉系统收集患者数据，包括性别、年龄、BMI、既往史(冠心病、高血压、糖尿病、呼吸系统疾病)、加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估(ARISCAT)分级[7]、ASA分级、术后FENO值、手术方式(是否胸腔内手术)、吸入麻醉应用情况、麻醉时间、输血情况、液体出入量、肌松拮抗使用情况、气管拔管时间。

1.2.2术后常规FENO监测 术后24小时，参照2017版欧洲呼吸病学会(ERS) FENO测定标准[6]，待患者完成3个周期平静呼吸，用力吸气后口唇紧贴滤器，平稳将肺内气体持续呼出，呼气时间约5 s，流速50 ml/s，储气袋采集足量并自动停止后送检，由中国无锡尚沃生物科技有限公司生产的呼出气一氧化氮测定系统进行测定。

1.2.3PPCs诊断标准[8]符合以下诊断项中任何一项均诊断为发生术后肺部合并症：①呼吸道感染: 咳痰、X射线片显示肺部斑片影、体温>38.3 ℃、白细胞计数>12×109/L；
②呼吸衰竭：非吸氧状态PaO2<60 mmHg，吸氧状态PaO2/FiO2<300 mmHg；
③支气管痉挛：哮喘，支气管扩张剂治疗有效；
④肺不张：X射线片显示肺组织透亮度降低，叶间裂向不张侧移位，邻近肺代偿性过度膨胀；
⑤胸腔积液：X射线片显示肋膈角变钝，直立位时同侧膈轮廓锐度丧失，相邻解剖结构移位，或仰卧位时一侧半胸可见模糊混浊并保留血管阴影；
⑥气胸：气体进入胸膜腔，腔内压力增高，肺组织塌陷；
⑦吸入性肺炎：吸入反流胃内容物后急性肺损伤；
⑧急性呼吸窘迫综合征：在短时间内(1周内)发生的急性、弥漫性炎症性肺损伤；
轻度PaO2/FiO2<201～300 mmHg、中度PaO2/FiO2<101～200 mmHg、重度PaO2/FiO2≤100 mmHg；

1.3 统计学方法使用SPSS 26.0软件进行统计分析。对符合正态分布的计量资料采用两独立样本的t检验；
不符合正态分布的计量资料采用Mann-WhitneyU检验；
计数资料率的比较采用卡方检验。单因素分析中显著指标纳入多因素Logistic回归模型。将独立危险因素和术后FENO值绘制ROC曲线，进一步检验独立危险因素的预测能力。P<0.05差异有统计学意义。

2.1 一般资料入组患者中术后7天发生PPCs 84例(24.9%)。PPCs与非PPCs患者比较，手术类别、术前合并呼吸系统疾病、年龄、术后FENO、麻醉时间、ARISCAT分级、总入量、ASA分级差异有统计学意义(P<0.05)，其他变量差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 非PPCs组和PPCs组患者临床资料比较

2.2 Logistic多因素回归模型分析Logistic回归分析显示，胸腔手术(OR=2.390，P=0.019)、术前合并呼吸系统疾病(OR=2.079，P=0.028)、术中总入量(OR=1.001，P=0.039)为腹部手术患者PPCs发生的显著预测因子。见表2。

2.3 相关影响因素对PPCs的预测价值ROC曲线结果显示术中总入量的AUC最高，为0.675。见图1。

表2 全身麻醉手术患者PPCs发生的多因素Logistic回归分析

PPCs是延缓全身麻醉患者术后快速康复的重要因素，围术期有效预估高风险人群利于防治全身麻醉手术PPCs。本研究结果显示，337例全麻手术患者术后7天PPCs发生率为24.9%，与既往报道[9]相近。胸腔手术、术前合并呼吸系统疾病及术中液体入量是PPCs发生的高危因素，通过围术期过程优化麻醉方案、肺保护策略制定、防治PPCs等方面可实施麻醉管理干预。

发生PPCs的患者全身炎症因子水平上调，呼吸系统局部炎症介质增加[10]。目前，对呼吸系统炎症反应的临床判断主要通过血浆中的炎症因子水平的整体检测，以及纤维支气管镜或肺泡灌洗操作侵入性提取呼吸道脱落细胞、痰液等中介物进行局部检测，因其费用高且为有创性操作，限制了临床推广应用。呼吸道中的一氧化氮属于小分子物质，由炎症细胞、上皮细胞以及内皮细胞生成[11]，呼出气体中NO含量可直接反映Th2细胞因子、IL-4及IL-13的作用，在支气管高反应性、黏液分泌和杯状细胞增生、Th2型极化以及嗜酸性炎症中发挥重要作用[12,13]。近年来，FENO检测方法因无创、安全、操作简单、结果准确性高、重复性好等特点，作为气道炎症的量化指标被ATS/ERS推荐评估气道炎症反应的应用越来越多[14,15]。本研究单因素分析中，术后FENO为单节点分析，对于PPCs的发生预判效能低(AUC<0.6)。期望后续研究中对术前、术后及多时间点的FENO值变化分析，进一步明确FENO检测在围术期PPCs事件发生的预测能力。

本次研究为单中心研究，选取的病例量、手术类型样本量和临床数据类型受限，结论存在局限性，不能代表其他研究中心及人群的特点，在后期的研究中期望纳入围术期多时间点FENO检测、临床数据类型和随机对照进行验证，更有利于该结论的推广。