重型血友病A患儿关节出血与血FⅧ活性及TEG指标的关系研究

刘云婧

[郑州大学附属儿童医院(河南省儿童医院郑州儿童医院) 血液病实验室，河南 郑州 450000]

血友病是临床常见的先天性出血性疾病，血友病A作为其主要类型，临床又对其称第Ⅷ因子缺乏症，是用第Ⅷ因子的cDNA探针(p1.8)与限制性内切酶BglⅠ消化后的DNA进行Southerm印迹杂交，是临床常见的遗传学疾病[1-2]。血友病A容易出血，且常表现为关节、肌肉深部出血，反复关节出血可能导致关节病变、关节障碍，严重者导致关节畸形和残疾[3-4]。因此早期明确诊断，判断出血对患儿生活质量有重要意义。凝血因子Ⅷ常参与血液凝固过程，其主要是在出血时被生理性激活，联合血小板粘连共同填补血管缺口。研究显示[5-6]，凝血因子FⅧ缺乏是血友病A患儿典型的临床特征，因此分析血FⅧ活性水平与患儿关节出血的关系现已引起研究者们的广泛关注。目前临床对于机体凝血机制的评价常通过参考凝血指标和血栓弹力图(TEG)临床指标，TEG是从血小板聚集、凝血和纤溶等动态过程进行临床监测，并模拟人体凝血过程的相关机制，进而展示血液凝固—纤溶的动态变化，常用于监测和分析血样中的凝结状态[7-8]。然而目前临床对重型血友病A患儿关节出血与TEG指标之间关系的研究相对较少，故本次研究旨在探讨重型血友病A患儿关节出血与血FⅧ活性及TEG指标的关系，为临床提供一定参考和帮助。

1.1 一般资料

回顾性选取2019年1月至2022年1月在郑州大学附属儿童医院收治的76例重型血友病A患儿作为研究对象。根据是否伴有关节出血分组为出血组(N=22)与未出血组(N=54)。出血组：年龄3～13岁，平均(8.34±2.27)岁；
身高84～146 cm，平均(114.87±15.34)cm；
体重15～42 kg，平均(28.36±6.37)kg。未出血组：年龄3～13岁，平均(8.41±2.19)岁；
身高84～146 cm，平 均(114.61±15.42)cm；

体 重15～42 kg， 平均(28.22±6.30)kg。出血组与未出血组基线资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。本次研究符合《赫尔辛基宣言》基本要求，且经本院伦理委员会通过。

纳入标准：(1)符合重型血友病A的临床诊断指南，FⅧ:C＜1%[9]；
(2)均为男性患儿。

排除标准：(1)72 h内应用血浆制品、凝血因子治疗；
(2)认知异常；
(3)临床资料不完整。

关节出血判定标准：患儿自觉关节感觉异常，伴以下任何一条：(1)关节表面肿胀或皮温暖；
(2)疼痛；
(3)进行性活动受限或四肢较平日活动困难[10]。对于婴儿或小幼儿，仅不愿活动四肢可能提示有关节或肌肉出血。

1.2 方法

根据本研究目的设计调查表，收集患儿一般临床资料，包括年龄、身高、体重、活化部分凝血酶原时间(APTT)、血友病关节健康评分(HJHS)、凝血因子Ⅷ的活性(FⅧ:C)和TEG相关指标。

1.3 TEG、FⅧ:C和APTT检测

采集患儿空腹静脉血2.7 mL置于枸缘酸钠抗凝(血∶抗凝剂体积为9∶1)的真空采血管，混匀后放置30 min，取1 mL进行TEG检测，记录凝血反应时间(R)、血凝块形成时间(K)、a角、最大振幅(MA)、凝块形成最大速度(MRTG)、到达最大速度需要时间(TMRTG)。余下抗凝血在4℃下离心并分离血浆(3 000 r，15 min)，取上层血浆检测FⅧ:C和APTT，试剂盒购自上海古朵生物有限公司。

1.4 关节功能

选择临床经验丰富的康复科医师观察患儿关节功能活动情况，采用HJHS评分系统[11]对患儿的关节功能进行评分。该评分包括双肘膝及踝关节肿胀情况、肿胀持续时间、肌肉萎缩及运动时关节摩擦音，屈曲及伸展度降低、关节疼痛、肌力及总体步态9个方面。所有技能均在正常范围为0分，评分越高，患儿关节功能越差。该量表的Cronbach"s α=0.83，信效度良好。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件对本研究中纳入重型血友病A患儿进行数据分析，以±s表示，出血组和未出血组患儿组间资料比较行两样本独立t检验，采用Pearson相关性分析APTT、HJHS评分与FⅧ:C的关系，APTT、HJHS评分与TEG检测指标的关系，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.1 两组重型血友病A患儿APTT、HJHS评分比较

出血组重型血友病A患儿APTT、HJHS评分均高于未出血组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组重型血友病A患儿APTT、HJHS评分比较(± s )

表1 两组重型血友病A患儿APTT、HJHS评分比较(± s )

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2.2 两组重型血友病A患儿FⅧ:C和TEG检测指标比较

出血组重型血友病A患儿FⅧ:C、a角、MRTG低于未出血组，差异有统计学意义(P＜0.05)，R、K、TMRTG均高于未出血组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组MA比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组重型血友病A患儿FⅧ:C和TEG检测指标比较(± s )

表2 两组重型血友病A患儿FⅧ:C和TEG检测指标比较(± s )

组别 例数 FⅧ:C/% R/min K/min a角/deg MA/mm MRTG/(mm·min-1) TMRTG/min出血组 22 0.51±0.11 96.33±10.64 20.12±2.98 15.34±1.98 48.65±5.52 1.66±0.23 92.14±10.14未出血组 54 0.72±0.14 82.17±10.72 15.77±2.64 23.67±2.65 47.12±5.37 2.45±0.32 85.66±9.96 t 6.961 5.233 6.275 13.289 1.175 10.507 2.559 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.267 ＜0.001 0.013

2.3 重型血友病A患儿APTT、HJHS评分与FⅧ:C的关系相关性分析

重型血友病A患儿APTT、HJHS评分均与FⅧ:C呈负相关，差异有统计学意义(r=-0.698、-0.757，P＜0.05)。见表3。

表3 重型血友病A患儿APTT、HJHS评分与FⅧ:C的关系相关性分析

2.4 重型血友病A患儿APTT、HJHS评分与TEG检测指标的关系相关性分析

重型血友病A患儿APTT与R、K、TMRTG均呈正相关，差异有统计学意义(r=0.412、0.435和0.434，P＜0.05)；
HJHS评分与R、K、TMRTG均呈正相关，差异有统计学意义(r=0.426、0.441和0.410，P＜0.05)；
APTT与a角、MRTG均呈负相关，差异有统计学意义(r=-0.314和-0.379，P＜0.05)；
HJHS评 分 与a角、MRTG均呈负相关，差异有统计学意义(r=-0.337和-0.368，P＜0.05)。见表4。

表4 重型血友病A患儿APTT、HJHS评分与TEG检测指标的关系相关性分析

重型血友病主要表现为关节、肌肉和脏器自发性、轻微外伤后出血，其中关节出血占70%～80%，是重型血友病的严重不良事件[12-13]。局部关节有出血改变后，滑膜组织对局部出血发挥一定的重吸收效应，使得关节部位细胞因子和血管生成因子不断刺激滑膜细胞复制增长，发生关节部位周围组织增生，并使毛细血管脆性增加，更容易发生出血，导致“出血—滑膜炎—出血”病情反复，进而引发关节疼痛、屈曲和挛缩，进展为关节畸形，因此需早期识别出血并进行临床干预，对延缓病变进展意义重大。

本次研究发现，出血组重型血友病A患儿APT T、HJHS评分均高于未出血组，差异有统计学意义(P＜0.05)。APTT是反映内源性凝血时间长短的常见指标，当APTT延长时，机体发生内源性凝血功能障碍[14]，导致患儿出现出血倾向，故而出血组APTT明显偏高。HJHS常被用于血友病患儿的关节功能(关节肿胀、肿胀持续时间、肌肉萎缩、肌肉力量和关节屈曲度下降)评价，是反映局部关节功能损伤程度的常见评分量表[15]。当重型血友病A患儿局部关节肿胀程度较为明显，且持续时间较长时，患儿肌力和肌肉萎缩的病理现象更为严峻，使得患儿关节活动性降低，增加主观疼痛感受，直接影响患儿生活质量。

重型血友病A患儿关节出血的发生不仅取决于FⅧ:C水平，还与患儿整体凝血功能状态密切相关，其中与TEG关系密切，TEG可以清晰区分临床出血次数较多和出血次数较少的人群，其以所描记的图形提示凝血因子活性、血小板生理功能和纤维蛋白的溶解。本次研究发现，出血组重型血友病A患儿FⅧ:C、a角、MRTG低于未出血组，差异有统计学意义(P＜0.05)，R、K、TMRTG均高于未出血组，差异有统计学意义(P＜0.05)。FⅧ:C是通过其纠正因凝血因子缺乏而使凝固时间增加，常被用于血友病A的疾病诊断和分型，在血友病轻度、中度和重度的临床诊断中发挥重要作用，近年来还可应用于凝血机制失调和高凝状态诊断[16-17]。a角、MRTG、R、K、TMRTG均是TEG检测的常见指标，通过在模拟人体体内环境中全血标本的血液粘弹性变化来反映血液凝固的动态变化，用物理学原理监测从凝血因子激活到形成血小板—纤维蛋白、血小板聚集和血凝块过程，直至纤维蛋白溶解，以此来反映血凝块形成的速率、强度及稳定性，主要应用于血栓性疾病、血小板异常性疾病和凝血因子缺陷性疾病的临床诊断与评价[18]。其中a角和K反映血凝块形成的速度，是纤维蛋白原和血小板在血凝块开始形成时的共同作用，主要与纤维蛋白原水平和功能相关；
R代表凝血因子充分激活至形成第一块血凝块的时间，以此评估凝血因子在凝血过程中所发挥的效果。既往王冬梅[19]的研究发现，在产妇产后出血的TEG等凝血指标监测中，出血组R、K值均明显升高，MA呈下降特征。本次研究中出血组R、K值均高于未出血组，这与其研究中结论部分类似，表明高R、K值的重型血友病A患儿出血风险更高，可见在相同凝血因子水平下，可以考虑将TEG作为评价血友病儿童是否存在出血的参考指标，进而为临床预防性干预提供一定参考和帮助。但与其研究不同的是，本次研究中出血组与未出血组MA值比较无明显差异，分析其原因可能是由于本研究中样本纳入量相对较少导致的，未来研究将会扩大样本量和样本纳入标准进行更为深入的探讨。

经Pearson相关性分析可见，重型血友病A患儿APTT与R、K、TMRTG均呈正相关，差异有统计学意义(r=0.412、0.435和0.434，P＜0.05)；
HJHS评分与R、K、TMRTG均呈正相关，差异有统计学意义(r=0.426、0.441和0.410，P＜0.05)；
APTT与a角、MRTG均呈负相关，差异有统计学意义(r=-0.314和-0.379，P＜0.05)；
HJHS评分与a角、MRTG均呈负相关，差异有统计学意义(r=-0.337和-0.368，P＜0.05)。上述结果提示临床可以通过FⅧ:C和TEG指标检测判断患儿是否存在关节出血倾向和关节功能损伤，并及时干预治疗，以规避关节出血倾向和关节功能损伤的发生。

综上所述，重型血友病A患儿关节出血与FⅧ:C水平呈负相关，与TEG中R、K、TMRTG均呈正相关，与a角、MRTG均呈负相关，临床可通过FⅧ:C和TEG指标检测为提供一定参考和帮助。