路径式健康教育结合延续性护理对PICC置管患者并发症的影响

张凤，董寒玉，吴敬影，杨静

PICC是指通过穿刺头静脉、贵要静脉或肘部正中静脉，经腋静脉到达上腔静脉的静脉导管[1]，具有操作简便、维护方便、留置时间长等优点，目前在临床上已经广泛应用[2-3]。置管期间，处理不当容易引起感染，甚至导致静脉炎、血栓形成等并发症[4]。并发症的预防最关键的在于日常正确的维护，患者对导管维护的能力取决于健康教育的效果，若对患者健康教育效果不佳，会导致患者对于导管维护的能力不够，增加并发症的发生率。近年来本科室针对PICC患者进行路径式健康教育结合延续性护理，取得了较好的效果。本研究对PICC患者并发症方面的影响进行观察，以期为临床护理提供参考。

1.1 一般资料 选取蚌医一附院肿瘤内科六病区2019年1月—2020年12月收治的进行PICC置管肺癌和乳腺癌患者90例，其中男36例，女54例；
按时间进行分组，2019年42例患者为对照组，进行常规护理，2020年48例患者为观察组，进行路径式健康教育结合延续性护理。纳入标准：(1)18岁≤年龄≤70；
(2)首次进行PICC置管；
(3)意识清晰，了解研究内容，自愿加入；
(4)患者能够使用智能手机及微信功能。排除标准：(1)年龄<18岁或者>70岁；
(2)半年内有血栓形成、出血疾病史或者存在严重的血小板异常；
(3)严重控制不佳的基础疾病；
(4)后期因其他原因导致PICC提前拔管、损坏。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。2组患者性别、年龄、BMI等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理，置管前告知患者置管利弊，征求家属同意，置管后常规告知患者及家属管路维护、保护的注意事项。在电子病历系统进行护理记录，日常责护负责导管维护，并告知患者注意事项。出院前再次给予健康教育，告知导管维护的注意事项、常见问题的处理方式，患者通过护理门诊、科室电话随诊。并在出院后常规安排电话随访。

1.2.2 观察组进行路径式健康教育结合延续性护理 (1)置管前重点介绍置管必要性、优缺点，让患者认识到PICC的巨大优势，从而在心理上接受、重视PICC；
(2)建立档案：利用厦门智业电子病历系统记录单，维护期间详细记录PICC患者个人信息，并导入专门PICC患者资料库；
(3)日常护理中，重点宣教PICC注意事项，每次导管护理均需要指导患者参与，出院前指导患者至少进行一次正确的导管护理，每次住院期间至少参与一次PICC相关护理讲座。(4)出院后延续性护理：除了护理门诊随访外，通过建立专门PICC患者维护群，定期推送相关视频，提醒患者进行导管维护，并及时回复患者问题，指导患者。健康教育形式路径化：置管后经过针对性健康教育，对导管维护的关键问题、患者掌握情况进行评估，发现问题后，再针对性教育，然后再评估；
在指导患者进行更换操作时进行考核，然后再评估。

1.3 操作过程 签署知情同意后，由穿刺小组成员在科室穿刺室进行超声评估，常规更换手术衣、消毒铺巾，进行穿刺置管。穿刺后，再次超声确认置管成功，并行胸片检查，确定导管尖端位置。

1.4 观察指标 (1)比较2组患者PICC留置时间、被迫拔管率；
(2)比较2组患者导管感染、静脉炎、导管移动、周围皮肤过敏、患肢肿胀等并发症总发生率的差异；
(3)采用我院自制的护理满意度调查问卷评定2组患者的护理满意度，总满意度=非常满意率+满意率。

2.1 2组患者导管留置时间及被迫拔管情况比较 干预后，观察组导管留置时间明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；
观察组被迫拔管发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 2组患者导管相关并发症发生情况比较 观察组患者导管感染、静脉炎、导管移动、周围皮肤过敏、患肢肿胀等并发症总发生率明显低于对照组(P<0.05)；
2组患者均未发生静脉血栓、导管堵塞。见表3。

表3 2组患者导管相关并发症发生情况比较

2.3 2组患者护理满意度比较 干预后，观察组患者总体满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者护理满意度比较

PICC具有可长期留存、操作简便、易于推广等优势，能够有效保护外周静脉，避免了反复穿刺,已经广泛应用于肿瘤科[5]。在恶性肿瘤等疾病的治疗中， PICC 置管成为重要的输液手段[6]，其减少了外周静脉炎发生率、感染发生率及患者疼痛感[7]。路径式健康教育能够保证患者较好地掌握相关知识，结合出院后高质量延续性护理，使出院肿瘤患者能在恢复期中得到持续性的健康指导，提高患者导管维护依从性，降低并发症发生率[8-9]。

本研究中通过路径式的健康教育，主要是健康教育中强化PICC维护、相关知识培训，加强操作实践，使患者都能够正确进行导管日常维护，掌握导管维护的要点，减少感染等并发症发生率，这也是本研究中观察组患者PICC管导管保留时间明显高于对照组的主要原因。该研究结果与多篇文献报道结果相似[9-10]。

经过路径式健康教育及延续性护理，观察组患者导管感染、导管移动等并发症总发生率低于对照组。主要原因为路径式健康教育能够循序渐进，教育-考核-再教育，患者院内有更多机会动手进行导管维护，护士现场指导，更好地提高患者导管维护能力，更加标准化，积极主动地沟通，促进患者再学习、再教育，提升患者发现导管问题、处理问题的能力。这也是观察组相关并发症总体发生率低于对照组的原因。刘佳等[11]通过对肿瘤患者PICC相关感染因素分析发现，针对相关危险因素实施对症护理策略，能够最大程度地降低导管相关性感染发生率，结果与本研究相似，可能本研究病例数较少，单项并发症数量差距不大，差异无统计学意义。

PICC置管患者出院后不及时、不正确维护亦会增加并发症，甚至引起上肢静脉血栓等严重后果[12-13]，延续性护理是整体护理部分的延伸，能使患者能在恢复期中得到持续性的健康指导[14]，给予及时有效的护理干预可以大大减轻患者焦虑、抑郁等不良情绪[15]，因此延续性护理十分重要。本研究中延续性护理使用了专业PICC微信群，出院后患者遇到棘手问题，可及时在微信群里反馈，护士进行实时指导、答疑，若遇到无法处理的问题则指导患者及时去门诊就诊，弥补了传统门诊随访滞后性。因此，延续性护理可提高患者的依从性和对应激事件的处理能力，及时发现异常情况，指导患者进行处理，避免更严重的后果发生，这与相关的报道[16]一致。白延霞等[17]研究发现对PICC置管肿瘤患者采用延续性护理可大大提高患者的生活质量，降低血栓发生率，这与本研究有结论相似。陈竹梅等[18]通过对PICC置管患者并发症影响因素分析发现院外管理欠缺可能是导致 PICC 置管并发症的高危因素之一。本研究中延续性护理恰恰可以弥补出院后管理不足，及时给予患者指导处理，取得了良好的效果。这主要归因于路径式健康教育可提高患者对疾病尤其是导管相关知识认知能力，提高患者对自身的管理能力。护理人员在密切、耐心的接触中，必然增加了医患沟通，及时、有效的沟通能缓解焦虑情绪，极大地改善患者在医疗服务中的体验，提高患者满意度[19]，这也是本研究中观察组有较高满意度的原因所在。

综上所述，路径式健康教育结合延续性护理，可以增强患者相关导管维护意识及能力，减少置管期间并发症，延长带管时间，从而保证疾病治疗顺利进行，而且相关措施增加了医患沟通与联系，提高患者的满意度。但由于病例数量偏少，后续仍然需要进一步观察研究。