单侧双通道全内镜辅助椎间植骨融合内固定术治疗复发性腰椎间盘突出症的病例系列研究

高 林 ,高翔成 ,刘继军 ,昌 震 ,王晓东 ,郝定均 ,都金鹏,赵志刚,闫 亮,杨小斌,惠 华,贺宝荣,黄云飞

(1.西安交通大学附属红会医院脊柱外科,陕西西安 710054;2.延安大学医学院,陕西延安 716000)

经通道下的后路显微椎间盘切除减压术是治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄的技术之一。相较于传统开放式手术,可以显著减少手术创伤,减少出血,加速患者术后康复[1-2]。但是,该技术会因为管状通道的狭窄而限制术者对手术器械的自由操作,增加了操作难度。椎间孔镜技术是另外一种常见的治疗腰椎间盘突出症的微创技术,也具有切口小、失血量少和住院时间短的优点[3-4]。无论是采用经椎间孔入路还是椎板间入路,内窥镜下脊柱手术都是通过单一通道进行的,包括光源、冲洗、可视化和器械。可视化受限是外科医师都要面对的技术困难,尤其是在严重椎管狭窄或需要双侧减压的情况下[5-6]。此外,外科医师若想全面熟悉全内镜技术,这需要一个非常陡峭的学习曲线。近年来,单侧双通道脊柱内镜技术(UBE)逐渐兴起,其是综合开放术式和内镜脊柱手术的结合,可以减轻视野及操作限制的影响[7-8]。虽然UBE还没有广泛普及,但已经引起了外科医师的极大兴趣。本课题组尝试应用UBE技术联合植骨融合内固定(ULIF)治疗复发性腰椎间盘突出症,效果颇佳,现报道如下。

1.1 一般资料

回顾性分析2020年8月-2020年10月在我院接受ULIF手术的复发性腰椎间盘突出症患者。纳入标准:①复发性腰椎间盘突出症;②首次腰椎间盘突出后接受椎间孔镜手术;③神经根性症状;④保守治疗无效,具有手术指征;⑤症状持续4周以上;⑥存在与症状相符的影像学表现。排除标准:①椎间孔或椎间孔外椎间盘突出;②多节段椎间盘突出;③中央型椎管狭窄;④马尾神经综合征;⑤椎间盘源性背痛。本研究获得西安市红会医院伦理委员会的批准,所有接受ULIF手术的患者术前均签署知情同意书。

1.2 手术方法

使用X 线透视机确定手术切口部位,包括患侧内镜手术切口、侧后方椎间融合入路切口,及椎弓根螺钉置入切口,并作体表标记。常规消毒、铺单。置入通道,2枚软组织扩张器交汇于手术间隙上位椎板与棘突基底交界点,透视后证实位置准确。工作套管头部位于手术区域椎板间隙内。内镜监视下使用等离子电刀灼烧目标区域,切除患侧椎间孔相应的上、下关节突大部分骨质,及上下节段的部分椎板,显露出口神经根,同时充分扩大下位腰椎侧隐窝,减压走行神经根。由中央向外侧切开黄韧带,显露椎管内硬膜囊、神经根。减压入路示意图如图1所示。以工作套管舌状末端保护走行神经根,融合器植入通道置入Kambin三角区的纤维环内。在内镜监视下,切除突出的椎间盘组织,使用髓核钳及终板刮匙处理椎间隙,暴露骨性终板,准备好椎间植骨床。将减压下的骨组织修剪成颗粒状,充填入椎体间隙(若自体骨量不足,可使用同种异体骨)。沿融合器植入通道置入试模,确定融合器大小,然后将充填自体骨的PEEK子弹头融合器(LC3Z02,上海三友)沿通道植入椎间隙。透视机确定融合器位置良好。在X 线透视引导下或机器人系统引导下植入空心椎弓根螺钉及连接棒。透视确定内固定位置良好。采用皮下缝合闭合各手术切口,无菌敷料覆盖。

图1 双通道减压入路示意图Fig.1 Schematic diagram of two-channel decompression approach

1.3 术后处理

所有患者术后常规应用抗生素,经静脉给予地塞米松及甘露醇预防神经根水肿反应性疼痛。于术后第2天行直腿抬高锻炼,防止术后神经根粘连,鼓励患者术后尽早佩戴腰围下床活动。

1.4 观察指标及疗效评价

收集患者的基本临床资料包括术中出血量、手术时间、卧床时间、住院时间。对所有患者术后进行随访观察,收集随访临床资料包括术前、术后1周、6个月评定的腰腿痛视觉模拟评分(VAS)、日本骨科协会评分(JOA 评分)、OSwestry残疾指数(ODI)评分、36项简明健康状况调查(SF-36)评分。计算JOA 术后7 d和术后3个月的改善率[改善率(%)=(治疗后评分-治疗前评分)×(29-治疗前评分)]×100%。疗效标准:痊愈好转率100%,好转率大于60%为显著有效,好转率25%～60%为有效,低于25%为无效。记录术后近期和远期满意度问卷结果及可能出现的并发症,观察该方法的安全性。患者随访由一名研究助理独立进行,随访6个月,并独立收集患者相关临床资料。

1.5 统计学处理

所有统计分析均使用统计软件SPSS 20.0(Inc,Chicago,IL,USA)进行。计量资料以均数±标准差()表示,用单因素方差分析比较术前、术后数据,然后进行LSD-t检验。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 一般资料情况

如表1所示,本研究共纳入符合标准的患者22例,男性10例,女性12例,年龄44～73岁,平均(55.43±9.82)岁。5例仅表现神经根症状,17例为神经症状合并相应支配肌肉肌力减退;间盘突出水平为间隙L3-L41例、间隙L4-L511例、L5-S110例;突出类型为中央型4例,旁中央型18例。患者症状持续时间为28天至10个月,平均为(4.61±0.75)个月。

2.2 基本临床资料情况

平均手术时间为(179.15±42.06)min,平均术中出血量为(132.67±41.92)m L,平均卧床时间为(1.51±0.42)d,平均住院时间为(4.82±1.13)d(表1)。

表1 患者一般资料及部分近期临床情况Tab.1 General information and some recent clinical results of the patients

2.3 随访结果

所有患者均随访6 个月。术后1 周的腰腿痛VAS评分均较术前降低(均P<0.000 1),且在后续随访中进一步降低(表2)。术后6个月时腰腿痛视觉模拟评分分别为(0.67±0.44)分、(1.01±0.45)分,ODI评分为(11.12±3.56)分,JOA 评分为(27.15±3.24)分,SF-36评分生理总分为(50.55±7.34)分,心理总分为(49.48±8.91)分,这些指标较术前相比,差异有统计学意义(P<0.05)。如表3所示,术后早期满意率达86.4%,非常满意率为36.4%,术后6个月满意率为95.4%,非常满意率为40.9%。术后1周和术后6个月随访时JOA 改善率分别为(41.8±10.6)%和(87.7±8.2)%,根据JOA 改善率判定的术后1周及术后6个月时临床疗效显著的比例分别为18.2%和63.6%(表4)。术后6个月门诊复查CT 时显示所有患者均形成良好的椎间融合。

表2 手术前后临床指标的比较Tab.2 Comparison of clinical indicators before and after surgery

表3 患者满意度随访结果Tab.3 Follow-up results of patient satisfaction

表4 临床疗效的随访观察Tab.4 Follow-up observation of clinical efficacy

2.4 并发症

共出现并发症1例(4.54%),是前次手术形成的局部粘连严重,该次手术时术中在减压松解神经根粘连时造成硬脑膜撕裂。无内固定相关的并发症,无神经损伤,无硬膜外血肿形成,无感染、死亡情况。

2.5 典型病例

如图2所示。患者李某,女,48岁,主因腰痛伴左下肢放射痛2周主诉入院。2月前曾因相同症状于我院行椎间孔镜手术治疗(L5-S1)。查体:S1神经根支配区感觉无明显变化,相应支配肌肉肌力减退至Ⅳ级。核磁共振矢状位(图2A)及平扫(图2B)提示L5-S1水平旁中央型腰椎间盘突出。考虑入院诊断:复发性腰椎间盘突出症(L5-S1)。根据患者病情给予ULIF,首先(图2C)经椎板间在内镜辅助下使用磨钻及咬骨钳切除患侧椎间孔相应的上、下关节突大部分骨质,及上下节段的部分椎板,显露出口神经根显露受压神经根。然后切除突出的椎间盘(图2D)并选择合适大小的融合器(LC3Z02,上海三友)置入行椎间融合(图2E)。术中切除的间盘如图2F所示,随后经皮置入内固定物重建脊柱稳定性。术后患者症状即可缓解。术后3 d复查X 线片提示内固定位置良好(图2D-图2H),术后1年正侧位X 线片显示内固定位置良好,椎间实现部分骨性融合(图2I-图2J)。

图2 一例复发性腰椎间盘突出症典型病例接受ULIF术Fig.2 A typical case of recurrent lumbar disc herniation underwent ULIF

ULIF技术在本研究中表现出以下优点:第一,短期腰痛恢复,术中出血量少,卧床时间及住院时间短。第二,近期和中期腰腿痛的改善、生活质量(ODI)的改善、患者满意度和并发症发生率等发面表现良好。这些结果表明,ULIF 可将组织损伤降至最低,从而在保证疗效的前提下达到微创的目的。

虽然传统的椎板切开和椎间盘切除术是治疗症状性腰椎间盘突出症的有效方法,但手术造成的肌肉和韧带损伤可能导致术后背部疼痛和肌肉萎缩[9-10]。因此,传统开放减压后的功能恢复和疼痛控制可能需要更多的时间。开放手术致机械损伤后的腰背痛已有报道。LEE等[11]在长期随访中发现,70%的患者在常规开放减压术后出现背痛。根据KONIECZNY 等[12]的研究结果报道,32%的患者在单纯髓核摘除术后出现背部疼痛,其中9%的患者为控制疼痛最终接受融合手术。据WANG 等[13]报道,包括打开终板在内的侵入性操作在术后期间会降低椎体高度并加重背部疼痛。硬膜外间隙的疤痕形成以及鞘囊与椎旁肌肉结构的粘连,可能导致临床症状的再次出现,并使翻修手术变得更加困难[14-15]。因此,一些微创技术如经椎间孔和椎板间入路经皮通道下间盘切除术已经广泛应用,以最大限度地减少对后方韧带复合体的损伤[16-17]。

经皮通道下间盘切除术对后部结构,如上下椎板、韧带结构、肌肉等的保护作用优于传统开放式手术。但由于术中器械的操作空间受限和退行性改变后的椎间孔狭窄,这技术的适应证有限。显微内窥镜椎间盘切除术被认为是开放术式的替代方法,因为它对软组织损伤小,恢复快,术中出血少[18]。然而,这项技术仍然需要使用扩张器经过破坏椎旁肌肉建立工作通道[19]。相比之下,ULIF只需进行一次小小的肌肉解剖就可以实现术区高分辨率的可视化,并且几乎可以不受限制地使用所有的椎板切除器械。高分辨率内窥镜使得在镜下识别椎间盘解剖变得更容易,而且像传统技术一样可以去除术中破碎的间盘和骨质片。ULIF是一种结合了椎板间内窥镜和显微外科优点的新方法。单一通道系统如椎间孔镜的使用容易受到限制是因为组合通道(内镜和器械)限制了器械的独立移动。相比之下,ULIF 系统器械在独立通道下不受限的活动。此外,应用常规关节镜检查设备和标准椎板切除术器械即可开台手术,不再需要额外的器械。相比于椎间孔镜系统昂贵的设备,该技术在基层医院更容易开展及普及。另外,熟悉椎间盘镜或椎间孔镜的脊柱外科医师即刻开展该技术,而无需陡峭的学习曲线[20]。

KAMBIN 等[21]报道,UBE 手术的患者满意率高达87%。然而,这项研究没有使用普遍接受的评估标准,如VAS、ODI和SF-36评分。HWA 等[22]最近的一项研究报道了高分辨率内窥镜辅助UBE 手术治疗腰椎间盘突出症的结果,研究表明,术后1个月ODI评分由(67.2±1.7)分降至(24.3±8.5)分,下肢疼痛VAS由(8.3±1.1)分降至(2.4±1.1)分。然而,这项研究只提供了近期的临床效果并没有进行远期的随访。相较之下,本研究术后随访患者的ODI评分及VAS 评分改善是优于上述研究者的报道的。本研究的特点是应用UBE 技术辅助椎间植骨融合内固定术挑战了难度较高的复发性腰椎间盘突出症患者,在术中详细描述了操作细节,并在随后的较长时间进行随访,以评估其远期临床效果及其安全性、可靠性。

腰椎间盘突出症手术技术的进步现在允许在持续冲洗下进行全内镜下手术。而微创手术的不断普及使得越来越多的软组织保留成为可能[23]。与传统的开放减压术式相比,UBE由于保留了背部肌肉,切口较小,术中出血量少,术后腰背痛较少,住院时间相对较短。这些优势甚至扩大了UBE 手术适应证范围[24],如在腰椎管狭窄症、颈椎退行性疾病,甚至是短节段融合手术中的应用。通过高分辨率的视频设备,可保留小关节和韧带复合体,减少神经根牵张力。另一个优点是ULIF 保留了硬膜外血管和部分黄韧带。这些优势的结合提高了生活质量(ODI评分)。在患者满意度方面,ULIF 术后的患者满意度甚至超过MIS-TLIF手术[25]。这一结果可能是由于该手术更少的破坏组织、疼痛恢复快、住院时间短、疼痛结果良好以及生活质量提高所致。

相较于既往文献报道的开放减压的手术时间,本研究中ULIF 手术时间并没有减少[26],这可能是由于工作通道只能供术者单手操作器械,另一只手需控制内镜保持术野清晰,从而难以控制出血和延长手术时间。另外,前次手术造成局部解剖的不明确、神经根粘连,也是手术时间相对较长的可能因素。随着操作技术的不断的熟悉,手术经验的不断丰富,手术时间可能会进一步的减少。

该研究的局限性在于其回顾性研究的设计方法以及样本量小。此外,由于回顾性研究的本质,外科医生对患者偏好似乎是选择偏倚的内在因素,可能会影响临床结果。然而本研究显示ULIF 手术确实是治疗复发性腰椎间盘突出症可供脊柱外科医师选择的一种安全可靠的微创技术。