Borrmann,IV胃癌误诊1例并文献复习

殷 新，王清岑，胡巍洋，陈贵月

患者，女，48岁，4个月前无明显诱因出现上腹痛，为间断性胀痛，进食后加重，可自行缓解，不向其他部位放射，不伴反酸及胸骨后不适，无畏寒、发热，偶有心慌，自行口服奥美拉唑无明显缓解，1月前上述症状加重，疼痛性质、部位同前，出现进食后恶心、呕吐，呕吐为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，含胆汁，于院外就诊，行CT及胃镜检查诊断为：慢性胃炎，予以患者口服莫沙必利、雷贝拉唑及胃复春片治疗，患者病情无缓解。于我院就诊，行CT平扫+增强(图1）示：扫及胃壁、十二指肠壁、升结肠及横结肠壁局限性不均匀增厚，增强扫描呈明显强化，病灶周围腹膜局限性增厚，周围脂肪间隙模糊、密度增高，周围还可见多发大小不等结节灶，增强扫描见结节灶均明显强化。肝脏形态正常，肝S6,S7段见类圆形低密度影，增强扫描，肝S7段低密度灶动脉期呈明显强化，门脉期病灶密度高于周围肝实质，胆囊、胆囊管、胆总管内见阳性结石影，胰腺，脾脏形态密度大致正常，右（R）侧肾盂、肾盏、输尿管可见扩张积水征象，延迟期见对比剂进入肾盏内，右侧输尿管盆腔段与周围组织分界不清，右侧腰大肌较对侧增粗，左侧输尿管及肾盂见扩张积水，双侧输尿管盆腔段管壁欠光整，对比剂充盈欠佳，膀胱充盈欠佳，子宫形态正常，增强扫描实质内见多发结节状轻度强化灶，宫颈增厚，增强扫描扫描见结节状轻度强化灶。双侧附件区见类圆形低密度影，增强扫描呈轻度环形强化，盆腔内可见多发淋巴结影。以“胃占位病变”入院。自患病以来，患者体力下降明显，食欲差，睡眠尚可，近20天未解大便，小便量少，体重下降15 kg。体格检查：营养不良体貌，腹部查体无阳性体征。

入院后再次进行重复超声胃镜检查，超声胃镜顺利进镜至胃窦，粘膜粗糙充血，胃体皱襞粗大，散在片状糜烂，胃窦窦腔狭小，胃壁僵硬，蠕动消失，超声探头置于胃壁扫查，见胃壁层次结构紊乱消失，呈不均质低回声，胃壁弥漫增厚，最厚处约13 mm，部分浆膜层中断，于超声内镜引导下分别于胃窦胃体多点深挖取检，钳取硬，病理检查结果均提示慢性炎症（图3），行X线钡餐检查（图2）示：胃形态失常，胃体，窦部胃壁僵硬，局部粘膜不规整，胃腔内可见大量滞留液，胃蠕动消失，幽门部管状狭窄，造影剂通过缓慢。十二指肠球部形态失常，壁僵硬，粘膜不规整。为治疗双侧肾积水及明确诊断，行双侧输尿管镜检查，术中见双侧输尿管迂曲，无明显新生物形成，留置输尿管内支架管。为明确诊断，患者全麻下行腹腔镜探查：患者取仰卧位，全麻满意后常规消毒铺巾，取脐上1 cm横行切口逐层进腹，置入10 mmTrocar，连接气腹至12 mmHg，置入腹腔镜探查腹腔，肝脏表面光滑，胃壁僵硬，脾脏正常，见大网膜、结肠系膜可见多发白色质硬结节，于右侧腹锁骨中线脐上2 cm处置入10 mmTro⁃car，于右侧锁骨中线脐下6 cm处置入5 mmTrocar，于左侧锁骨中线上2 cm处置入5 mmTrocar，超声刀于大网膜结节较密集处切取大网膜3块送病检，仔细检查术区无活动性出血，清点纱布无误后逐层关腹。术后病理检查示：（大网膜）脂肪、纤维组织内可见低分化腺癌浸润，结合HE常规形态、免疫符合消化道来源（图5）。予以患者化[1]及靶向治疗[2]。

图3 患者胃镜病理图片

图2 患者X线钡餐图像

胃癌的病因并不十分明确，但与地域环境、饮食生活因素、幽门螺杆菌感染、慢性疾患和癌前病变、遗传和基因有关[3]。胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌，进展期胃癌按Borrmann分型分为I型（息肉型），II型（溃疡局限型），III型（溃疡浸润型），IV（弥漫浸润型）[4]，其中Borrmann IV型具有恶性程度高[5]，早期转移，预后差的特点，且病变位于粘膜下层，在肿瘤细胞之间还常间隔有大量纤维成分，粘膜变化不明显，内镜医师识别肿瘤组织困难，因此很难取到满意标本而漏诊[6]。

图4 患者大网膜标本

BorrmannIV型胃癌延全周浸润性生长，边界不清，具有起病隐匿，发展快，早期转移，预后差，诊断较其他3型困难等临床特点。本例患者以进行性加重上腹部疼痛发病，出现明显的腹膜转移征象，但前后三次胃镜均未活检到癌细胞，X线钡餐及腹腔镜下活检才明确诊断。FANG-QING ZHU等[7]报道一例患者经重复胃镜活检及PET-CT检查仍未能诊断。因此，对于特殊类型胃癌，病理诊断可能不是必须标准。胃镜检查是检出胃癌最有效的方式，尤其是超声胃镜的使用可以对病变区域进行超声探测成像，有助于了解肿瘤浸润深度、周围浸润情况及淋巴结转移情况，有助胃癌术前分期，以及是否能在内镜下切除。但刘广成等[6]研究表明，BorrmannIV型胃癌胃镜检出仅有76.9%，远远低于Borrmann I、Borrmann II、Borrmann III型胃癌，因此，适时重复检查，有利于提高发现率及检出率。对于有症状的患者，在重视胃镜检查结果的同时，应该注重对胃镜检查结果阴性时使用X线钡餐检查及其他影像学检查，PET-CT作为一种新型检查手段，对胃癌的诊断、判断淋巴结和远处转移情况准确率较高，但由于葡萄糖转运体1在胃癌细胞中表达水平较低，因此敏感性较低。腹腔镜探查及脱落细胞学检查可以作为诊断困难胃癌患者的补充手段，有助于精确临床分期，辅助临床治疗方案选择，评估预后。

综上所述，在BorrmannIV胃癌患者诊断过程中，应该将胃镜检查作为首要方式，同时注重影像学检查结果，将腹腔镜及脱落细胞学检查作为必要补充手段，提高Borrmann IV型胃癌检出率。