基于CiteSpace对压力性损伤护理相关研究的可视化分析

赵海蓉，宋旭林，车 莹，王 波

甘肃中医药大学护理学院，甘肃 730000

2016年美国压力性损伤咨询委员会(National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP)将压疮规范为压力性损伤，并定义为发生在皮肤和(或)潜在皮下软组织的局限性损伤，好发于骨隆突处或皮肤与医疗器械接触处[1]。有研究显示，我国压力性损伤的发生率仍居高不下[2-4]。压力性损伤除自身是一种并发症外，还可引起其他严重的并发症，如感染、败血症等。危重病人合并压力性损伤后，其死亡概率相应增加约4倍[5]。有国外调查表明，在不同级别的医院，合并压力性损伤的病人每天花费1.71～470.49欧元[6]。压力性损伤影响病人治疗与预防，同时加重经济和社会双重负担，但经及时预防，其发生率可降低50%～60%[7]。查阅大量文献显示相比治疗压力性损伤，预防更有意义[8]，研究表明，进行有效的康复护理能够减少住院病人压力性损伤的发生[9]。因此，对压力性损伤进行及时预防和有效护理是临床压力性损伤护理的核心。

CiteSpace软件是陈超美教授研发的一款信息可视化软件，通过对已发表文献的作者、关键词等进行共现分析可呈现文献的分布概况，从而得出相关领域的研究现状、研究热点及趋势[10-11]。本研究运用CiteSpace软件，以压力性损伤护理为研究点，探索国内该领域的研究热点、研究进展与趋势，为相进一步开展压力性损伤护理研究提供参考。

1.1 资料来源

计算机检索中国知网(CNKI)，采用高级检索，选择主题词检索，检索式为(“压疮”OR “褥疮” OR“压力性损伤” OR“压力性溃疡”)AND“护理”，精确检索，检索时限为2000年1月1日—2020年12月31日，检索日期为2020年5月22日，文献分类目录限定为护理学，文献来源为《中华现代护理杂志》《护理学杂志》《护理研究》《护士进修杂志》共4种护理学核心期刊，语言限定为中文，纳入符合主题、公开发表的论文，剔除会议论文、报纸及征稿启事等，最终纳入1 341篇文献。

1.2 数据转换与处理

将符合纳入标准的文献以Refworks格式导出题目、作者、关键词等信息，保存为纯文本文件，保存为dowmload_1-1341.txt格式，用CiteSpace 5.7.R5软件转换格式，设置时间为2000年—2020年，分区为1年，阈值为50，网络裁剪选择最小生成树算法(MST)；
以作者、机构、关键词作为节点类型进行可视化分析，并检测突现词。

2.1 年度发文量

压力性损伤护理文献的年度发文分为2个阶段：①上升阶段为2000年—2010年，共发表561篇，年均发文量51篇，说明对压力性损伤领域的研究受到越来越多专家的关注；
②波动阶段为2011年—2020年，共发表了780篇，年均发文量78篇，其中，2010年和2014年发文量达到峰值，分别为120篇和117篇。值得关注的是2015年的发文量直线下降，2016年又逐步上升，这可能与2016年NPIAP对压疮的定义及分期的再度更新有关。见图1。

图1 2000年—2020年压力性损伤护理领域文献年度发文量

2.2 作者合作分析

作者合作共现图谱中每个节点代表1位作者，节点的大小代表作者发文量的多少，连线代表作者间的合作关系，连线的粗细表示合作的强弱[12]，见图2。图中共有603个节点、191条连线，密度为0.001 1，其中发文量最多的作者是蒋琪霞，发表了23篇，其次是李莉，发表了7篇，发表2篇及以上的作者有315人，占比52.24%。其中，该领域合作较为密切的团队分别有以蒋琪霞、利伟强、刘义兰为核心的研究组织。

图2 2000年—2020年压力性损伤护理研究作者合作共现图谱

2.3 机构合作分析

机构合作共现图谱中共有498个节点，无连线。发文量最多的属华中科技大学同济医学院附属协和医院，发表了32篇，其次是南京军区南京总医院门诊伤口护理中心，发表了29篇，发文机构以医院为主，多为级别较高的医院，小型医院较少，且医院之间缺乏合作，医学院校参与不积极。

2.4 关键词共现分析

关键词共现图谱中共有715个节点、960条连线，密度为0.038，见图3。合并同义词如“压疮”“压力性损伤”“压力性溃疡”“褥疮”“预防”“预防压力性损伤”“压力性损伤预防”“预防褥疮”，得到频次和中心性排名前10位的关键词，见表1。

表1 2000年—2020年压力性损伤护理频次及中心性前10位关键词

图3 2000年—2020年压力性损伤护理研究关键词共现图谱

通常，根据聚类图谱中模块值>0.3，平均轮廓值>0.5，表示聚类结构显著、聚类合理[13]。该研究的模块值为0.660，平均轮廓值为0.915，则聚类结果可信。聚类前10位依次为：#0护理、#1压力性损伤、#2并发症、#3受压部位、#4ICU、#5护理质量、#6侧卧位、#7手术病人、#8下肢肌力、#9气垫床，见图4。

图4 2000年—2020年压力性损伤护理研究关键词聚类图谱

2.5 突现词分析

CiteSpace软件能够识别某一时间段内频次变化较大的关键词，即突现词，突现时间出现晚且持续长的关键词代表了该领域最新的研究趋势，从而推测相关领域的研究热点及趋势[14]。如“压力性损伤护理”，其突现强度为3.95，时间跨度为2005年—2012年，表明该领域于2005年—2012年间主要的研究趋势及方向为“压力性损伤护理”。见图5。

图5 2000年—2020年压力性损伤护理研究突现词图谱

3.1 作者和机构分布情况

依据普赖斯定律，核心作者最低发文量M=0.749×ηmax1/2(ηmax即最高产作者的发文量)[14]，该研究中ηmax=23，M=5.614，即核心作者最低发文量为6篇，符合要求者共计2人，发表30篇，未达规定发文量的一半，则该领域尚未出现核心作者。研究机构以南京军区南京总医院和华中科技大学同济医学院附属协和医院较突出，两者均为综合性大型医院，在教学科研方面位于国内领先水平，科研论文发表积极。其次，机构互相之间无连线，分布相对孤立，机构合作研究网络尚未形成。因此，后续需进一步加强该领域的多团队、多中心协作的高水平研究团队，拓展该领域的学术交流与专业合作，促进该领域的高质量发展。

3.2 研究热点分析

关键词反映该学术领域的研究核心，对其进行可视化分析可知某领域的研究热点及方向[14]。由高频关键词及其聚类图谱可知，该领域研究热点主要有压力性损伤护理、预防、护理管理及其危险因素。

垂直压力、剪切力、摩擦力和潮湿是压力性损伤发生的常见危险因素[15]。持续性的垂直压力直接作用于好发部位是压力性损伤发生的主要原因[16]。压力性损伤的发生与所受压力的大小和时间有关，压力越大，时间越久，则其发生的可能性越大，且长时间、低压力较短时间、高压力所致的皮肤损害更严重[17]。结合病人病情适时使用减压工具，使得压力重新均匀分布，对受压部位具有一定的缓冲作用。摩擦力是皮肤与其接触面发生相对位移使皮肤表层受损脱落而发生压力性损伤的另一危险因素，同时摩擦力使局部皮肤温度升高，组织耗氧增加，缺血程度加重，易诱发压疮[18]。因此，勤整理床单元，保持床铺清洁、整齐，选用舒适绵软的病服和摩擦系数小的用品，减少对皮肤不必要的摩擦。剪切力由压力和摩擦力相加而成，易使毛细血管受损，血液循环不畅，导致受损部位较深层面坏死，因此，剪切力所致压力性损伤早期不易察觉，且不易治愈，护理时应尤为注意。由于剪切力的大小取决于体位，故体位的正确摆放可预防压力性溃疡，如半坐卧位时床头不宜超过45°[16]。大小便失禁者因排泄物潮湿刺激相邻皮肤，且二便中细菌较多，易加重压力性损伤，故大小便后立即清洁皮肤，使用强隔离性或高吸收性护肤产品，保持皮肤清洁并适当保湿，避免使用碱性肥皂或清洁剂，减少不必要的皮肤损害[15]。

压力性溃疡的高危人群包括有既往压力性损伤史或压力点疼痛者及糖尿病病人。研究表明，糖尿病与压力性损伤的发生具有强关联性[19]，因此，对糖尿病病人的临床护理上应着重预防压力性损伤的发生。2019年版指南将转运病人归为压力性溃疡的好发人群。因病人在长时间的转运途中活动受限，具有压力性损伤的潜在风险[20]。因此，搬动手法应轻柔，避免拖、拉、拽、扯等动作，尽可能减少摩擦力，若病人过重，可2～4人搬运[16]。此外，营养状况与压力性损伤的发生、发展及愈合时间有关[21]，新指南提及对已有或潜在压力性损伤的病人进行全面营养评估并制定具有针对性营养计划。有研究表明，90°侧卧位时重力均下移至体侧骨隆突处，同时90°侧卧位难以长时间维持，不适用于临床[22]。30°及45°侧卧位可避开部分受压点，进而更好地预防压疮，且2种卧位的预防效果相当，临床可依据病人实际情况与主观意愿自行选取[23-24]。为避免长时间处于同一体位，阻碍受压组织血液流通，临床上要勤翻身，及时预防。研究发现，使用减压床垫后，翻身时间可由1 h或2 h延长至4 h，对两者效果不仅无影响，还可减少临床护士的工作量，提高护理效率[25-27]。

尽早、尽全面地筛查压力性损伤的危险因素，如病人入院时进行包含皮肤评估在内的系统评估，同时将皮下湿度或水肿程度作为皮肤评估的参考指标，对颜色较深的皮肤评估时，注重皮肤温度和皮下湿度的评估，并观察相应部位的水肿程度及硬度和疼痛变化，或使用颜色图标对肤色进行客观评估[15]。

敷料具有缓冲皮肤与其接触面的摩擦作用，降低压力性损伤发生的可能性[26]。研究表明，对好发部位及时贴敷料能够有效预防压疮的发生[27]。近年来，湿性愈合敷料因其良好的密闭性和吸收性逐渐取代干性敷料[28]。银离子抗菌敷料具有抗菌、刺激性小等优点，可减轻感染，促进压力性损伤愈合[29]。对经久不愈的压力性损伤使用胶原蛋白敷料，因其系动物制剂产品，可促进治愈和局限炎症，但不适用于有干结焦痂者。随着科技发展，物理治疗技术也逐渐运用于压力性损伤护理，如对脑外伤昏迷病人应用光子治疗技术进行压力性损伤护理，与常规护理相比，其有效率显著提高[30]。生物物理学建议对顽固的2～4期压力性损伤可实施脉冲电流电刺激愈合，由于该方法须经专业人员操作或监督，故其临床可操作性较弱[15]。

基于护理管理和病人教育的全面系统、积极协作的压力性溃疡计划是防治压力性损伤的有效方法。其中，院内压力性损伤管理对压力性损伤护理尤为重要，医院管理部门建立压力性损伤护理管理体系，制定压力性损伤护理管理制度，整理压力性损伤病人管理档案，规范压力性损伤预防护理操作，落实压力性损伤上报处理流程[31]。成立压力性损伤管控小组，形成护理部-压力性损伤管控小组-病区的三级压力性损伤管控体系，对压力性损伤疑难病例共同探讨并制定最优的护理方案及实施最佳的护理措施，减少院内压力性损伤发生，提高护理管理成效[32]。

对病人及其家属通过语言讲说或发放宣传册等方式及时健康宣教，帮助其了解影响压力性损伤发生的因素，提升其对压力性损伤的认识，教会其清洁、保护皮肤的方法及正确使用减压工具及变换体位的方法，增强压力性损伤的预防意识，从而从根本上有效预防压力性损伤[16]。

3.3 研究趋势分析

由突现词图谱可知，近5年该领域研究趋势集中于神经外科、风险评估、手术病人、手术室等。医疗器械相关压力性损伤(medical device related pressure injury,MDRPI)是指由于临床诊断或治疗所使用的医疗器械造成的压力性损伤，且损伤形状与器具形状一致[33]。神经外科以手术治疗为主，手术过程中因工具选择不当或操作不规范均会增加MDRPI发生的风险，同时手术病人因长期处于固定体位不能自主变换，且大多伴随营养不良，骶骨、足底等骨隆突处易并发压力性损伤[34]。及时对其进行风险评估可预防压力性损伤的发生，Braden量表是目前临床应用最为普遍的压力性损伤风险评估表，但其对手术病人风险评估的特异性较低[35]，且术中压力性损伤评估量表尚未有统一的评估准则。有文献指出，可基于Braden量表,结合病人情况、手术及医疗器械等因素有针对性地制定预防MDRPI模型，弥补当前国内外缺乏MDRPI风险评估工具的不便，后期有待逐步完善[36]。因此，针对手术病人压力性损伤的专用风险评估量表的编制和应用[37]成为该领域的研究趋势。

压力性损伤领域的研究趋势是较清晰明确的，在本研究中发现压力性损伤的护理、预防自开始则备受关注，压力性损伤高危病人，即术后病人压力性损伤的评估和护理是重中之重，是核心主题，压力性损伤的风险评估成为近年来主要的研究方向，极具探讨潜力。

综上所述，该领域内作者间、机构间及作者与机构间的合作较少，需进一步加强两者互相之间的学术交流与科研合作；
该领域的未来研究应集中于压力性损伤护理、预防及管理和手术压力性损伤的风险评估、护理等方向，对其开展更深入的研究，推动压力性损伤护理全面化、专业化、科学化发展。本研究的不足之处是仅对知网中发表于《中华现代护理杂志》《护理学杂志》《护理研究》《护士进修杂志》4种护理学核心期刊的相关中文文献进行了计量学分析，不能代表国外以及国内相关领域的整体水平，但在一定程度上展示了压力性损伤护理领域的研究热点与研究趋势，为研究者进行相关领域的深入研究提供了新思路与新方法，促进了压力性损伤护理研究的新发展。