犬终末期外耳炎病例的CT诊断与治疗

张 双 ， 胡服春 ， 王长海 ， 安凤娇 ， 司 路 ， 王 丹 ， 柏亚铎 ， 胡桂学

(1. 吉林农业大学动物医学院 ， 吉林 长春 130118 ；

2. 吉农禾丰动物医院 ， 吉林 长春130118 ；
3. 吉林农业科技学院 ， 吉林 吉林132000 ；

4. 中华人民共和国北京海关 ， 北京 朝阳 100026)

外耳炎是犬兽医临床常见的皮肤系统疾病之一，表现为水平或垂直耳道的局部炎性反应，大多由细菌或真菌感染所致，多见于卷毛犬种或垂耳犬种。本病例利用CT扫描技术准确地对患宠耳道炎症范围及程度进行了评估，并施行全耳道消融术(Total ear canal ablation,TECA)，取得了较好的治疗效果。

宠物唤名：可乐 ；

金毛寻回猎犬，雄性未去势，4岁，体重35 kg。免疫完全，定期驱虫，无药物过敏史。患宠曾于2020年9月因耳道分泌物增多伴异味，来本院就诊，经临床检查后诊断为左侧耳真菌合并细菌感染。与饲主沟通后采取保守治疗措施，进行耳道清理，口服阿莫西林克拉维酸治疗，痊愈后出院。但后续因患宠病情反复，再次于2021年2月27日来本院复诊，主诉其频繁甩耳、伴头颈歪斜、狂躁，食欲减退。

1.1 临床检查 患宠肛温38.7 ℃，呼吸频率20 次/min，心率110 次/min。患宠精神状态良好，水合状态正常，可视黏膜再充盈时间<2 s。临床表现频繁甩头，抓挠耳部，耳道可见大量黄棕色分泌物，并散发浓郁腐臭味。同时，患宠表现神经系统症状：头颈部向右侧歪斜，伴左侧颜面部水肿，左侧上眼睑、上唇松弛，患宠安静状态下表现顺时针转圈运动，双侧瞳孔直接或间接对光反射良好。触诊患宠左耳可见明显痛感，表现嚎叫、撕咬等抗拒行为。

1.2 实验室检查 结合该患宠病史、临床症状和检查结果，初步将病变定位于外耳、内耳炎性疾病，且损伤持续时间较长，已侵及颜面神经。用无菌棉拭子取患宠左侧耳道分泌物，抹片后使用瑞氏-吉姆萨染色液染色，放置显微镜下观察，镜下可见大量密集球菌、球杆菌，伴少量退行性中性粒细胞浸润，符合局部细菌感染炎症表现。

血常规和犬C反应蛋白(Canine C-reactive protein,cCRP)检测可见白细胞总数和粒细胞总数上升，cCRP浓度高于正常参考范围上限约5倍，提示中度炎症反应。

使用无菌棉拭子取患宠病灶分泌物，送国内某病理学实验室进行微生物培养及药敏试验。微生物培养结果显示，营养琼脂表面有致密菌落生长，菌落表面湿润，染色可见革兰阴性球菌与革兰阳性球菌混合存在。药敏试验结果可见分离菌耐药严重，仅对喹诺酮类和部分β-内酰胺类抗菌药敏感。

1.3 影像学检查 终末期耳道疾病主要以耳道增生、狭窄及钙化为主要标志，保守治疗通常效果不佳，往往需外科治疗[1]。但在过去的诊疗工作中，耳道疾病的检查主要依靠检耳镜视诊，对病情严重程度的评估依赖临床兽医师的经验，且无法对中耳及内耳情况进行评估。CT检查不仅可对嵌入颞骨中的内耳准确显示及评估，也可评估鼓室及外耳，在耳道疾病诊断中十分重要[2]。

本病例患宠不仅表现严重的外耳症状，还伴随前庭体征。经与饲主沟通后，对患宠进行中耳、内耳CT扫描检查，并对外耳病情严重程度进行评估。患宠经麻醉后，采俯卧位放置于CT扫描床。扫描范围自鼻镜至第2颈椎，螺旋CT扫描模式，120 kV，150 mAs。由于内耳结构细微且复杂，故采取1 mm层厚扫描，以获得良好影像。窗宽2 500 Hu，窗位300 Hu，未进行增强扫描，扫描结果如图1所示。由CT螺旋扫查可知：患宠左侧外耳道严重增生，厚度约为7.85 mm，耳道软骨表现广泛、不规则钙质密度影；
左侧鼓膜外侧可见软组织密度结构填充，致左耳水平耳道闭锁；
双侧鼓泡形态结构完整、厚度均一，鼓泡内见纯净气性密度影像，未见明显软组织、液性密度影堆积；
双侧内耳形态结构尚可，左侧听小骨轻度骨质增生，未见其他明显影像学改变。

图1 CT影像A:水平耳道横断面CT影像，软组织密度团块导致水平耳道闭锁(箭头：增厚的外耳道；
星号：鼓膜外蓄积的炎性渗出物)；

B:骨组织三维重建影像(箭头:鼓泡外侧钙化的耳道)

患宠耳道分泌物呈典型化脓性表现，见大量球菌、球杆菌，伴大量的炎性细胞聚集，表现白细胞吞噬症，符合局部细菌感染细胞学表现。血常规检测见白细胞、粒细胞总数升高，cCRP检测显示机体存在中度炎症反应，病料培养及药敏试验也进一步证实了细菌性外耳炎的判断。

治疗方案的选择很大程度上取决于疾病的发病阶段及类型，对于轻微炎性耳道疾病，经保守治疗预后大多良好[3]，但对于终末期耳道疾病，随着慢性感染侵及鼓膜、鼓泡等结构，通常需要外科治疗。在本病例中，笔者利用螺旋CT检查，确定患宠左侧外耳道广泛增生、钙化，已导致左侧耳道闭锁，符合全耳道消融术适应症。

本病例最终被诊断为终末期外耳炎、耳道闭锁，内耳炎，颜面神经损伤。经与饲主沟通后，选择全耳道消融术(TECA)联合鼓泡截骨术(Lateral bulla osteotomy,LBO)进行治疗。

术前对患宠进行血压测量、心电图检测，结果均未见异常，生化套组检查、血凝因子检查结果未见异常。预先对耳廓、颜面部及颅侧的术区皮肤进行备皮、消毒。使用丙泊酚注射液静脉注射诱导麻醉，而后改为异氟烷吸入麻醉维持。术中患宠采右侧卧，使用敷料适当垫高颈部，维持颈部正常生理准直。

手术过程：首先，沿垂直耳道腹外侧做T形切口，其水平切口与耳屏上缘平行并位于耳屏上缘下方，垂直切口垂直耳道向腹侧延伸至水平耳道。牵拉皮瓣，钝性分离疏松结缔组织，并显露垂直耳道的外侧面。而后，用手术刀环绕垂直耳道开口处继续扩大水平切口[4]。耳道周围血供较为丰富，笔者建议使用电刀环绕垂直耳道的近端和内侧面进行分离，以减少出血，改善术中视野。由于颜面神经紧贴垂直耳道与水平耳道连接外侧，故分离耳道时，需尽量贴近耳道软骨，以最大程度避免损伤耳动脉的分支血管和颜面神经[5-6]。完全分离垂直耳道后，继续向内分离水平耳道直至鼓泡。使用止血钳夹持水平耳道，避免耳道内容物泄漏污染术区，并用手术剪紧贴鼓泡外侧剪除耳道。显露鼓泡后，先使用骨膜剥离器小心沿鼓泡外表面分离与其相连的软组织，而后使用咬骨钳夹除部分外侧鼓泡壁，直至暴露出足够鼓室(图2)。使用刮匙清除鼓室内残存分泌物，并用大量生理盐水冲洗鼓室后，常规闭合组织和皮肤，并可根据需要安置引流管。

图2 外侧鼓泡截骨术[7]Fig.2 Lateral bulla osteotomy[7]

抗菌药治疗：在获得药敏试验结果前，预先使用广谱抗菌药：阿莫西林克拉维酸钾片[25 mg/(kg·bw)，口服,每日2次]对患宠进行治疗。而后在微生物培养及药敏试验结果的指导下，改用恩诺沙星注射液，5 mg/(kg·bw)，静脉输液，间隔24 h使用1次，连续使用7 d，并于出院后改用恩诺沙星片，2.5 mg/(kg·bw)，口服，间隔12 h使用1次，持续3周。

疼痛管理：围手术期镇痛采取皮下注射美洛昔康，0.2 mg/(kg·bw)，间隔24 h使用1次，持续3 d。

术后严格佩戴伊丽莎白圈，并使用弹力绷带包扎耳部，避免患宠频繁甩头导致缝线脱落，伤口开裂；
每日2次对患处进行清理、换药。

患宠经住院治疗1周后病情逐渐缓解，渗出物逐渐减少，于第3天拆除引流装置。头颈部旋转于术后第5天恢复正常，颜面部水肿消失。切口愈合良好，未见明显术后并发症，第7天拆除缝合线后出院。

犬外耳炎是最为常见的皮肤系统疾病之一[8]。患宠初期临床表现大多为耳道内局部炎性反应及脓性分泌物渗出，伴发恶臭，频繁摇晃头部，抓挠耳朵[9]。慢性、反复发作的外耳炎可进一步侵袭中耳、内耳及颜面神经。病情进一步发展为终末期外耳炎则会侵袭骨组织，导致患宠听力下降、出现神经症状，最后侵犯颅内，甚至死亡[10]。通常情况下，耳道的剧烈增厚和钙化提示不可逆损伤，需要手术介入。但在过去的诊疗工作中，外耳炎的严重程度只能通过检耳镜检查进行主观评估，主要依赖临床兽医师的经验。本病例通过CT扫查，可清晰观察到患宠耳道软骨的钙化、增生，并可以准确定位炎症的侵袭范围，帮助临床医师合理选择最佳治疗方案。常见的外耳炎影像学表现包括耳软骨增厚，密度增强，耳道狭窄，可能伴随软组织密度渗出及耳道软骨钙化。但需要注意的是，与慢性外耳炎相反，急性外耳炎影像学表现耳道壁变薄，对比度增强，在临床中需注意辨别[11]。

全耳道消融术(TECA)联合鼓泡截骨术(LBO)目前仍作为终末期耳道疾病治疗的金标准[1]，适用于经药物治疗无效的终末期外耳炎或耳软骨严重钙化、耳道严重感染的动物，也广泛的应用于耵聍腺肿瘤切除。未表现耳道形态结构异常的动物则不需要手术介入，保守治疗即可取得较好效果。耳周神经分布较为发达，且术区范围较小，往往需要牵拉皮瓣组织以改善视野，因此容易造成神经的损伤。该手术常见并发症包括面神经异常(40.0%)、眼部异常(15.0%)及伤口相关并发症(32.5%)，单期与双期手术比较未见并发症、发病率之间显著差异，可根据临床兽医师喜好自行选择[12]。

疾病预后取决于其发展阶段，对于终末期耳道疾病，颞骨受累且术前就已有神经症状的患宠预后通常较差。但仍可通过长期的医疗手段减轻临床症状，改善生活质量[13]。在本病例中，患宠已出现前庭体征，且伴有左侧眼睑下垂、面部松弛的症状，提示病变已侵袭内耳，且颜面神经可能已经嵌入水平耳道的炎性增生组织中，在术中剥离需要极为小心，且需告知饲主术后存在神经损伤风险。此外，内耳炎通常情况下会引起动物头颈向患侧旋转，但在本病例中，患宠表现左侧耳道异常却引起了头颈右侧歪斜。当病变涉及小脑叶和小脑尾叶时，就会出现类似此类症状，被称为反常前庭体征，导致头颈部朝向病变的对侧旋转[7]。