多主体协同下城市社区医养结合服务困境与对策研究——基于南京市秦淮区的调查

王玲玲，季年芳，严 瑶，张腾姣

(河海大学公共管理学院，江苏 南京 211100)

在人口老龄化、高龄化难题共存背景下，失能半失能老年人数量呈快速增长趋势，探索适合我国国情的养老服务模式极为必要。2020年中国80岁及以上人口已达3660万，预计2035年、2050年中国80岁及以上人口将分别增至8256万人、15,962万人，占总人口比重分别达约6%、12%[1]。根据《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》，2020年我国失能老年人达到4200万，为实现医疗与养老资源的高效融合、增强基层老年医疗服务能力、弥补老年护理和康复服务短板，医养结合无疑成为应对人口老龄化紧迫局面、实现健康老龄化战略的积极选择。社区医养结合作为一种整合照料，是以社区为中心，衔接社区内的养老服务中心、卫生服务部门，将社区内的康复、护理等服务纳入一体化管理平台，既满足老年人的居家养老心愿，又兼顾到老年人健康养老的需求，是值得在我国提倡的新型养老服务模式，本质上是养老服务管理机制的创新再造和资源配置的优化重组，其合作的达成通常发生在复杂的府际关系网络中，涉及各部门在资源、目标、利益上进行的要素互动[2]。为此，剖析社区医养结合服务模式各利益主体在服务供给过程中的协同过程与效果，探究整个医养结合服务供给机制存在的共性问题，可探索老龄化背景下医养服务供需研究的纾困之道。

本文选取南京市医养结合服务推行具有代表性的秦淮区作为调研区域，通过实地调查、重点访谈、网络资料收集等方式，全面梳理南京市秦淮区社区医养结合服务模式的实施现状，了解当前秦淮区社区医养结合发展面临的主要问题与原因，依托协同理论基础，提出多主体参与实现养老和医疗资源在社区内有效整合的对策，完善社区医养结合服务应用的不足与欠缺。

1.1 秦淮区社区医养结合服务基本情况

秦淮区是南京市最早开始探索社区医养结合服务的城区。通过对秦淮区社区养老服务中心和社区卫生服务中心走访调查获悉，2015年6月秦淮区卫计委联合民政局，以月牙湖、秦虹、红花社区卫生服务中心为试点，在全市率先开展“医养融合家庭医疗服务规范”试点工作，推进秦淮区社区家庭医养融合医疗服务的标准化、规范化。截至2019年，秦淮区全区12个街道的112个社区中共有14家社区卫生服务中心，社区医养结合养老服务已覆盖全区63,786名社区养老人群。

1.1.1 南京市医养结合服务相关政策

近年南京市先后出台一系列推动医养结合服务的制度政策与规定，见表1。

从各项政策内容来看，社区居家养老服务政策特点由普适性逐渐向专一性过渡。2012年南京市出台《2012年民生意见》涉及医养结合内容极少；
2015年《南京市智慧医疗项目实施方案》更多探讨智慧型医疗服务，对医养结合描述不多；
2017年《关于推进医养融合发展的意见》的出台代表着南京市在医养结合领域内有了有法可依的专门性文件，代表着医养结合不再是养老服务业中的配套措施，已成为一项专项性、具体性的政策，为医养结合的发展提供政策保障，推动着养老服务事业发展。

从各项政策意图来看，2015年南京市出台的两项政策定位是将医养结合作为发展养老服务业的配套政策，2016年开始尝试实现医疗资源和养老资源的有效结合，2017年开始将具体要求细化提出发展医养结合的措施，2018年提倡在医养结合服务中引入社会力量利用多种手段或方式发展医养结合服务，2019-2020年医养结合型机构发展已经置于相对重要的位置，社区医养结合开展的具体要求及标准不断完善，标志着南京市医养结合服务的发展趋于成熟、系统。

表1 南京市医养结合相关政策清单

1.1.2 服务设施

秦淮区社区医养结合服务的服务设施主要分为社区养老服务中心和社区卫生服务中心。根据南京市秦淮区政府网站公示信息，截至2019年底，秦淮区内共有110家社区卫生服务中心符合南京市养老服务中心的建设标准，社区养老服务中心等级见表2。具体等级分布呈橄榄型结构，3A+级有21家(19.1%)，2A有52家(47.3%)，1A有37家(33.6%)。

表2 2019年秦淮区各街道不同等级社区养老服务中心分布数据 单位：家

老年人养老不仅需要生活照料护理也更加需要精神支持。秦淮区的医养结合实践中将家政、餐饮、卫生、文化等多个服务资源进行整合，为社区内老年人提供助餐、清洁打扫、精神慰藉等多方面的养老服务，区内所有街道都设立了形式多样的养老服务网点，为街道内的老年人提供多层次、多元化养老服务。通过对秦淮区各街道社区医养服务工作人员访谈得知，截至到2019年，秦淮区已有全区日间照料点35个、短期托养服务点22个、修脚服务点37个、康复训练点20个、文体活动点114个，在医疗服务设施方面，秦淮辖区内共有14家社区卫生服务中心。在家庭医生签约方面，秦淮区红花街道社区卫生服务中心目前有1支专门的家庭医生团队，为社区内的所有有医护需求的老年人提供上门服务。同时，截止到2019年6月底，其中H社区卫生服务中心已经为辖区内的100多位老年人建立了“家庭病床”。

1.1.3 服务方式

(1)构建医疗机构与社区养老服务中心的协助关系。这种实现方式主要是以社区养老服务中心或者社区卫生服务中心为平台，与社区周边的其他医疗机构建立合作关系，开展社区养老医疗保健服务。这种服务方式的特点在于社区与医疗机构有直接的联系，通过社区与大型医疗机构之间的合作，将部分的医疗功能下放至基层卫生服务中心。

(2)“医养结合”进家庭，建立家庭医生、家庭病床合约制度和社区照料模式。这种实现方式是利用社区卫生服务中心为平台，通过社区卫生服务中心与社区及家庭之间的联系实现。①家庭医生合约制度让老年人在不出门情况下享受到便捷、高效、优质的医疗服务，节省时间金钱成本，提高卫生资源的利用效率。②家庭病床合约制度可以解决一部分失能和半失能老年人的养老需求，对其而言，如果接受住院治疗或者在机构治疗，需要有人能够陪护，但是子女有自己的工作和生活，无法全天候陪伴老年人，且承担的经济压力较大。因此家庭病床合约制度的出现满足了这部分老年人及其家属的需求，享受到专业医疗照顾的同时实现不离家的养老愿景。③社区照料模式是在家庭医生制度基础上，依托社区养老服务站已有物质条件资源，为社区有需求的老人提供日托、短托、短期照护服务项目[3]。

1.2 秦淮区社区医养结合服务相关主体

秦淮区的社区医养结合服务是指依托秦淮区符合条件的医疗卫生、养老等街道和乡镇社区服务机构，有效利用现有设施、医疗等资源，不断提升居家社区医养结合服务能力，推动基层医疗卫生和养老服务有机衔接，切实满足辖区内老年人健康和养老服务需求。即各个社区通过区政府人社和医疗卫生部门的政策指导，统筹社区内的资源为老年人创建良好的医养环境，积极开展丰富社区养老活动，社区卫生服务中心在“医”和“养”两方面发挥专业性的作用，社会力量积极整合人力与经济资源，家庭作为满足老年人养老需求的重要载体发挥提供情绪价值、提供良好生存空间的功能。

1.2.1 政府

政府在社区医养结合服务中，主要担当2个角色。一是作为社区医养结合服务的规范者和管理者，以宏观站位为社区医养结合发展方向掌舵，为社区医养结合服务发展提供良好的政策制度环境。秦淮区政府出台引导相关组织行为的系列政策，规范各政府部门之间纵向与横向协同合作，初步建立了卫健和民政部门配合、社区卫生服务机构和养老机构对接的医养结合工作机制，明确各自的权利与义务。二是作为各主体协同的组织者和合作者，政府引导非政府组织和民间企业、个体参与到社区医养结合服务中，利用政策引导、招标投标等方式吸引社会资本与政府合作，社会资本负责社区内医疗和养老基础设施建设与运营，政府再给予财政支持等方式促进社区医养结合服务发展。

1.2.2 社区

在社区医养结合服务中，社区承担着重要作用。一是社区作为社区医养结合服务的主体中介。根据社区照顾理论，为了让老年人能够在熟知环境中生活同时享受养老服务，社区充分利用地缘优势调动社区内资源和力量开展服务。秦淮区首先开展医养结合试点的红花社区卫生服务中心，采取了建立专业医养结合服务团队、开通家庭医生签约服务、提供三甲医院绿色转诊渠道等一系列有益举措。二是社区作为社区医养结合服务的情感共同体，是提供认同感、归属感的环境载体，社区提供的日常起居、文化娱乐、环卫保洁设施等能够满足老年人生活、卫生及精神需求等。三是社区作为社区医养结合服务的人际平台。社区卫生服务中心是整个医养结合网络的基础网底，最基础的任务就是为辖区内所有的居民提供基本医疗和公共卫生服务。社区卫生服务中心为老人建立家庭病床，提供专业医疗护理服务；
居家养老服务站提供上门养老服务，同时与市医院建立医联体合作关系，切实提高社区内老年人的养老质量，有效降低养老医护成本。

1.2.3 社会资本

根据准市场理论，社会资本的多元化是发展必然选择，社会主体在社区医养服务体系中有力地促进了服务内容和供给主体的多元化。市场高效率的服务有成为养老服务主要供给者的前景，可以满足城市社区老年人多层次、多维度、全方位、立体化的服务需求[4]。秦淮区社区医养结合服务中心的家庭病床让老年人在家住院，既能享受居家的便利与安心，又能解决高医养需求的后顾之忧，率先全省启动“互联网+护理服务”，汇集线上线下养老资源，推进“一业一证”改革，进一步提高医养服务效率与质量，建立“专业社工+医护人员”服务团队，使社会主体凭借其特有的社会性、创新性及营利性三大优势介入养老服务供给[5]，推动医养结合的发展。

1.2.4 家庭

家庭与老年人关系非常密切，是作为天然的代际养老主体，是老年人获得足够安全感和亲情情绪价值的存在，是满足“叶落归根”的心理载体。费孝通教授曾提到，家是父母和子女之间的相互依存，根据家庭养老功能分化理论，家庭在养老固有的经济供养功能之外，也是现代社会家庭养老的本质需求，即家庭不仅具备生活照料、精神关爱等传统功能，还拓展到基本医疗、康复护理、安宁疗护等[6]。打通养老最后一公里的家庭病床作为日常护理场所，推进了康复进程、减轻了家庭医养成本。因此，家庭在社区医养结合服务中作为满足老年人养老需求的重要主体，有效增进代际沟通，强化代际支持，为社区医养结合服务效果的充分发挥奠定基础。

依据秦淮区现行政策和各个主体作用，绘制出了社区医养结合服务的相关主体互动关系图，见图1。社区医养结合服务的发展需要政府、社区(社区卫生服务中心、社区居家养老服务站)、社会资本、家庭的供给合力，其主体间的关联性表现中，政府与社区卫生服务中心、社区居家养老服务站属于管理与互相监督关系；
社区卫生服务中心、社区居家养老服务站与家庭的老年人的供需关系；
社区卫生服务中心、社区居家养老服务站与社会资本、家庭的协同与支持关系；
政府和社区之间的管理与协同关系[7]，多个主体互相联结的关系之外是整个服务运营机制，多主体协同整体作用的发挥从制度顶层设计、联动管理、资源整合、监督反馈等过程。

图1 社区医养结合服务相关主体协同参与体系

我国医养结合型社区在发展过程中已基本形成服务方式趋于多元化、服务质量逐渐提高、管理趋向规范，一定程度能够满足老年人多元养老需求的完整体系[8]。但在人口老龄化、疫情常态化等社会问题冲击下，复杂且相互联结的因素仍是社区医养结合实现高水平发展的桎梏，亟待厘清与修正。

2.1 服务网络运作效率低，管理主体责任模糊

医养结合服务网络是一个有要素、有层级的系统，按照系统的整体性原理，管理部门应具有统一性。社区医养结合是需由多方主体共同参与、多要素或环节互动构成的有机系统，各主体功能充分发挥及要素有效配合是系统高效运作的必要条件[1]。秦淮区社区医养结合社区卫生服务中心和养老服务中心分属卫健委与民政局管辖范围，由社区卫生服务中心来负责“医”的专业部分，社区工作人员协同各社区养老服务中心负责开展养老的活动安排，具体实践中社区医养结合服务政府主体涉及卫健委、民政局等共12个部门，板块分割、多头合作、沟通不足等造成服务内容衔接不畅，以及政府职能部门间存在的责任推诿，无形增加了医养供需双方经济成本与医养资源浪费。

社区医养服务针对性不足，质量提升受限等问题造成社区医养结合服务网络运作效率低，根本原因在于利益主体间信息不互通，责任权限难以明确划分、管理主体模糊导致社区医养结合服务满意度和运作效率难以提高。缺少统筹管理部门对所提供服务进行监督与评估，政策要求未明确各主体责任，政府施权存在越位与主导不足的结构性矛盾，街道在一定程度上成为包办社区服务的“衣食父母”。建议应明确主体责任，政府运用独特的资源分配权力，辅以社区特有的地缘优势与亲民属性，拉进与接受医养结合服务的老年人的社交距离，并让社会资本的市场主体根据社会发展现状和市场趋势做出灵活反应[9]。

2.2 专业服务人才缺乏，行业生态建设不足

社区医养结合服务供给兼顾医疗和康复护理服务，比传统的养老服务更具有针对性和专业性，服务对象大多是高龄或身体失能半失能老年人，对服务人才的要求相对更高。政策支持与鼓励院校增设相关专业和课程，开展人才培养，对从业者分级分类开展职业技能培训。但受传统职业观念影响，医养服务被认为是“伺候”无行为能力的老年人，具有耗体能、收入低、强度大、社会认同感低的从业特点，且护理人员多属于年龄大且专业技能不足，护理业在择业中严重失势。

人才培养环境不够成熟是制约社区医养结合发展的瓶颈，导致从业人员数量与质量十分有限，极难实现社区医养结合服务高水平发展。人力资源不足与人才培养的缺位造成社区医养结合服务困境，根本原因在于就业环境改进不足，行业生态有待建设。社区医养结合所涉及的主管部门和机构内部的专业化服务人员缺乏统一而有效的整合，学科知识的分类与实际应用问题交叉，且做出合适的决策需要兼顾多个部门的行政特点，极不利于医养服务的有效整合，总体来看医养结合服务的就业生态亟需整理与建设。

2.3 服务扩面速度慢，信息化建设程度不足

完整的服务信息化建设是社区医养结合服务长效发展的关键。需建立完善的老年健康和医养结合服务管理信息系统、“互联网+健康养老”充分发展、标准化的健康养老综合服务体系，实现数字赋能社区高质量发展医养结合。但秦淮区具体实践中社区医养结合服务信息化建设、养老与医疗信息整合管理信息化平台功能开发不完全，“医养”数据整合秩序性较弱，导致健康检测、医疗咨询等医养结合的互联网式养老服务无法全面的推广。原因在于社区养老服务中心和卫生服务机构结合不够，养老和医疗信息依旧各自形成孤岛，供给和需求反馈机制不完善、信息资源得不到有效利用，导致医养结合服务范围扩展艰难。

2.4 服务供需不平衡，结构性矛盾显著

社区医养结合服务供需错配问题显著。实现资源与制度整合，医疗资源实现均衡配置至关重要。《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》中强调“十三五”期间全国各类养老服务机构(包括养老机构、社区养老服务机构)和设施从11.6万个增加到32.9万个，至2020年全国两证齐全(具备医疗卫生机构资质，并进行养老机构备案)的医养结合服务机构5857家，床位数几近达到158万张，医养资源供给不断增加，但整体养老服务供给比率未达到社区内满足老年人需求的程度。据问卷调查数据显示，南京市秦淮区调查区域内老年人在“养”方面的最高服务需求分别是家政服务及文体娱乐，分别占比83%和71%，而服务供给集中于送餐助餐服务；
在“医”方面老年人服务需求主要为诊疗护理服务，然而医养结合服务供给集中于社区定期体检服务，根本原因在于医养结合服务的供给与失能老年人实际需求间存在错位，不仅造成资源浪费与供需结构失衡，而且随着不同阶段“医”和“养”的需求程度呈动态变化，结构性矛盾只会更加凸出。

2.5 筹资渠道单一，主体参与不足

多元丰富的资金来源对于社区医养结合的发展有着至关重要的作用，是实现长效发展的关键。社区医养结合服务属于准公共物品，应该落实政府的主体责任，鼓励社会力量等多主体参与提供多层次、多样化医养结合服务，扶持建设志愿者团队，支持公建民营、民办公助方式等社会力量参与社会医养结合体系，出资去完成前期基础性建设，后期选择公开招标等竞争方式引导社会资本注入。但由于社区医养结合机构的服务性质，秦淮区多家社区医养机构资金来源依旧主要是政府，长此以往极易落入缺乏竞争的窠臼，致使服务效率和服务质量的下降，根本原因在于社会资源的市场主体的经济支持参与积极性仍旧不足。

针对制约社区医养结合服务发展的普遍性问题，以多元主体发挥协同作用环节为基础，见图1，提出以下建议，以期破解社区医养结合服务实现高质量发展的瓶颈。

3.1 多主体协同完善社区医养结合服务的制度顶层设计

通过上述分析，实现社区医养结合的健康、有序发展，加强区域内医养结合体系的制度建设至关重要，政府应是社区医养结合服务的总负责人。根据日本相对成熟的医养结合服务经验，医疗、保健、服务部门整合到一个部门进行管理，减少职能交叉、责任模糊造成的资源浪费[10]，实现现有资源的充分整合与多元主体的有效融合。政府应多着眼于社区医养结合体系的制度、规章体系建设，明确各主体的定位，以及政府、组织、自治组织、其他组织的权责，做到各有侧重，建立起有效的决策与管理部门，根本上奠定社区医养结合服务功能保障与主体结合的作用效果[6]。政府在宏观层面制定总政策、总规划及总目标来把握社区医养结合服务的运行轨迹，也为更高层次的统筹奠定基础；
社区卫生服务中心要积极做好政策制度宣传，明确传达社区医养结合服务对象、服务方式、服务内容与服务标准。

3.2 多主体协同推动构建社区医养结合服务的联动管理机制

构建多元主体协同的社区医养结合体系需要全过程的协同配合，各部门应该充分进行管理效能进行优化，多元主体各司其职充分发挥协同作用。政府在各个流程发挥主导作用，统筹资金流向，把握信息渠道开放，充分监督；
鼓励和吸引社会力量推动养老服务产业发展，同时继续完善社区医养结合协同管理体系，为社会资本进入养老服务创造机会，提供空间，实现协同资金支持；
社区卫生机构充分的地缘优势恰当的功能定位，能够及时了解社区老年人的医疗护理需求，就近提供老年人医疗卫生服务，易于与社区居民构建融洽、稳定、互相信赖的医患关系，熟人“曝光效应”的发挥有效规避医疗过程中可能出现的医患矛盾，切实实现养老资源与医疗资源的有效整合；
社区要当好协调人和中间人的角色，协调、联络好政府、社区卫生服务中心与家庭，组织好多主体协同参与的联动管理机制。

3.3 多主体协同参与社区医养结合服务足够的资源整合体系

构建多主体协同的社区医养资源整合体系需要政策资源、信息资源、经济资源，单一主体的资源供给有限，而整合是实现协同的前提与基础，多个主体参与的资源整合易于找到解决问题的合力，资源整合体系可以汇总各个主体之间分散的可供给资源，优化重组实现整体大于部分之和。政府利用独特优势提供政策资源；
社会主体根据市场特点提供经济及人力资源，建立“城市-社区-家庭”全覆盖的社区内老年人接受养老服务的数据库，其中包含老年人的身体状况、失能半失能状况、家庭情况等信息；
建立社区养老和医疗服务融合的资源网，提供足够信息资源保障，卫生服务人员可以及时获取老年人的电子健康数据，提供迅速且具有针对性的医养服务，极大提高服务效率；
利用数据统计软件，分析社区老年人的养老服务需求，同时为每位老年人建立养老和医疗的电子需求档案，对老年人的身体状况实时监测，开展各项健康指导和远程医疗服务[11]。资源整合机制不仅让社区医养结合服务各主体的自身资源充分合理利用，也为各主体汲取彼此之间合适资源为己用提供机会。

3.4 多主体协同组成社区医养结合服务完善的监督反馈机制

多元主体协同下社区医养结合服务的监督应是全方位、复合性的。政府、社区卫生服务中心、社区、老年人都是监督主体，其中政府的监督具有强制性[12]，政府对社区内开展医养结合的全过程进行监督，通过完善社区医养结合服务的评估考核体系，设定正向激励设施，关注社区医养服务提供人员服务的数量与质量。社区卫生服务中心和社区作为服务供给者，监督政府是否作为、资金是否到位。老年人作为服务需求者，根据服务满意度监督服务质量。各个环节、各个主体的有效反馈有助于发现社区医养结合服务体系中存在的问题与难点，以便对症下药，正向促进社区医养结合服务的可持续性发展，推动整个行业健康有序发展，让各利益主体协同完善高质量的医护服务体系。老年人作为社区医养结合服务的最终接受者，是最主要的社区医养结合服务反馈主体，衡量反馈机制有效性的关键在于参与者的适度、及时反馈，有效防止社区医养结合服务过程中可能出现的各种形式化问题，避免各利益主体流于形式。社区医养结合服务不是1个人、1个社区、1个部门的事情，“老吾老，以及人之老”，养老事业的发展更取决于所有公民的广泛参与。

以多主体协同参与角度，建立系统完备、运行规范、科学有效的制度体系，既保证社区医养服务模式职能的正常发挥，又可以在相关利益主体中形成良好的互动效应。促进关键资源的充分整合与共享，推动主体参与的动力与协同机制完善；
构建全方位社区医养结合服务体系，以政府为支撑，以社区为载体，联动社会资源提升和促进社区医养结合服务发展的完整体系；
理顺多个主体间相互关系，利用多元主体的资源优势，各司其职参与社区医养结合服务制度设计与联动管理；
充分资源整合，构建多方位监督反馈机制。在当下的医养服务格局中，社区医养结合服务作为传统养老服务的创新与拓展，不仅关乎每一位老人每一个家庭的养老和医疗需求是否能满足，而且事关符合我国国情的老龄战略能否落地实现。因此无论在理论上还是实践上，社区医养结合都值得学者们继续探索。