Uncut,Roux-en-Y和BillrothⅡ吻合在远端胃癌腹腔镜D2根治术后消化道重建中的应用效果

王黄震，贺利荣，马静远

1宝鸡市中心医院肿瘤外科，陕西 宝鸡 721000

2铜川市中医医院外科，陕西 铜川 727000

在中国，胃癌的发病率仅次于肺癌和结直肠癌，其发病与环境、饮食、幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染、慢性胃炎、遗传因素等密切相关，多数胃癌患者中能够发现Hp感染[1-2]。中国胃癌患者群体中，胃下部癌及远端胃癌占比较高，其中以胃窦小弯侧单发病灶最为常见，对于此类患者若行手术治疗，唯一的方法是进行远端胃癌根治术，可获得较好的临床疗效[3]。但远端胃癌根治术会改变正常的胃解剖生理结构，引起相应生理、病理变化和术后消化道症状，进而影响患者的生活质量。消化道重建方式直接影响患者的术后生活质量和肿瘤根治效果，目前临床常用的重建方式包括BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、Roux-en-Y式等[4-5]。既往宝鸡市中心医院肿瘤外科开展最多的是BillrothⅡ式，该术式较少发生因吻合口张力过大引起的吻合口瘘，但这一重建方式改变了胃液、胰液、胆汁流经途径，造成消化液腐蚀吻合口和残胃，导致碱性反流、吻合口溃疡等并发症[6]。宝鸡市中心医院肿瘤外科于2019年引入并正式开展Uncut Roux-en-Y吻合技术，取得了良好效果。本文比较Uncut Roux-en-Y和BillrothⅡ吻合在远端胃癌腹腔镜D2根治术后消化道重建中的应用效果，现报道如下。

1.1 一般资料

收集2019年1月至2020年12月于宝鸡市中心医院接受远端胃癌腹腔镜D2根治术和术后消化道重建的胃癌患者的病历资料。纳入标准：①经胃镜、活检组织检查、上消化道钡餐造影以及病理学检查确诊为远端胃癌；
②均行远端胃癌腹腔镜D2根治术治疗；
③术前未接受过放疗、化疗、中医治疗和靶向治疗；
④临床资料和随访资料完整。排除标准：①既往有消化道手术史；
②合并其他恶性肿瘤；
③转移性胃癌；
④术前出现穿孔、出血等胃癌急性并发症需要急诊手术；
⑤腹腔镜手术中转开腹手术；
⑥术中探查发现胃癌累及其他脏器需要联合切除；
⑦存在认知功能障碍、精神疾病；
⑧失访患者。依据纳入和排除标准，本研究共纳入90例患者。根据吻合术式的不同将患者分为U组（42例，Uncut Roux-en-Y吻合）和B组（48例，BillrothⅡ吻合）。U组中，男27例，女15例；
年龄32～75岁，平均（54.36±10.24）岁；
术前体重指数（body mass index，BMI）为20.5～28.3 kg/m2，平均（24.28±2.43）kg/m2；
TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期21例，Ⅲ期12例。B组中，男31例，女17例；
年龄30～74岁，平均（55.29±11.09）岁；
术前BMI为20.2～28.1 kg/m2，平均（24.02±2.26）kg/m2；
TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期23例，Ⅲ期14例。两组患者的性别、年龄、术前BMI、TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

患者取分腿平卧位，气管插管麻醉成功后，在脐下做小切口，置入气腹针后建立气腹，维持12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）气压。按照 D2根治术标准进行远端胃癌根治性切除。

B组患者采用BillrothⅡ吻合进行消化道重建，具体操作：在远端病灶切除后封闭十二指肠残端，在结肠前距离Treitz韧带约15 cm处切开空肠，置入吻合器底座，器身经胃后壁大弯侧距离残端3～4 cm位置刺出，在结肠前和底座连接后完成吻合，加固吻合口后完成重建。

U组患者采用Uncut Roux-en-Y吻合进行消化道重建，具体操作：在距离Treitz韧带约25 cm位置的近端空肠对系膜缘和残胃大弯侧后壁分别做一小孔，上提空肠使输入袢对胃大弯，输出袢对胃小弯，将腔内直线切割闭合器分别插入两个小孔，将空肠和残胃进行吻合，再关闭共同开口。分别在距离胃肠吻合口10 cm位置的近端空肠对系膜缘、25 cm位置的远端空肠对系膜缘各做一小孔，实施Braun吻合，关闭共同开口。在胃肠吻合口近端5 cm位置闭合，注意不要切断空肠，自此完成消化道重建。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 手术相关指标 比较两组患者的手术时间、术中出血量、首次排气时间、首次下床时间、首次经口进食时间及住院时间。

1.3.2 营养指标 分别于术前、术后3个月、术后6个月采集两组患者的空腹静脉血，采用MAGLUMI X8型全自动化学发光分析系统及配套试剂检测血清白蛋白（albumin，ALB）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、前白蛋白（prealbumin，PA）和转铁蛋白（transferrin，TF）水平，同时记录患者的BMI及外周血淋巴细胞计数（total lymphocyte count，TLC）。计算预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI），计算公式：PNI=ALB（g/L）+5×TLC（109/L）。

1.3.3 生活质量 分别于术后6个月和术后1年采用Visick分级指数[7]评价两组患者的生活质量，分为Ⅰ～Ⅳ级。Ⅰ级：患者术后恢复良好，无消化道不适，营养状况好；
Ⅱ级：术后存在轻度腹泻、饱胀等胃肠道症状，部分患者伴有轻度倾倒综合征或反流性食管炎，能够通过调整饮食控制上述症状，营养状况良好；
Ⅲ级：术后存在轻至中度倾倒综合征、反流性食管炎等症状，通过药物治疗后能够改善，营养状况一般；
Ⅳ级：术后存在中重度倾倒综合征、反流性食管炎等症状，并发症严重，营养状况差，难以维持正常生活，通过药物难以改善上述症状，需再次手术。

1.3.4 并发症 比较术后6个月内两组患者的并发症发生情况，包括感染、肠梗阻、倾倒综合征、胆汁反流、吻合口瘘、反流性胃炎。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；
计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；
等级资料的比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 手术相关指标的比较

U组患者的手术时间明显长于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）；
两组患者的术中出血量、首次排气时间、首次下床时间、首次经口进食时间和住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者手术相关指标的比较

2.2 术后营养指标的比较

术前、术后3个月、术后6个月，两组患者的ALB、Hb、PA和TF水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
术后3个月和术后6个月，U组患者的PNI均高于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表 2）

表2 术后两组患者营养指标的比较

2.3 生活质量的比较

术后1年，U组和B组患者的Visick分级均优于本组术后6个月，差异均有统计学意义（Z=2.008、2.048，P=0.045、0.041）。术后6个月和术后1年，U组患者的Visick分级均明显优于B组，差异均 有 统 计 学 意 义（Z=3.042、3.034，P=0.002、0.002）。（表 3）

表3 术后6个月和术后1年两组患者的Visick分级[n（%）]*

2.4 术后并发症发生情况的比较

U组患者倾倒综合征和胆汁反流发生率均低于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者感染、肠梗阻、吻合口瘘、反流性胃炎的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者术后并发症发生情况的比较

随着胃癌患者对微创手术要求的提高以及腹腔镜技术的普及，腹腔镜胃癌根治术已经成为治疗远端胃癌最常采取的术式[8-9]。然而远端胃切除改变了胃肠解剖结构和生理功能，造成术后胃肠道并发症，严重影响了患者的生活质量和心理健康。目前的共识是在根治术后同期进行消化道重建，而消化道重建方式众多，目前常用的有BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、Roux-en-Y式以及近年来逐渐受到关注的Uncut Roux-en-Y式[10-12]，但究竟选择何种消化道重建方式尚无定论，需要诸多医师和研究人员探讨。BillrothⅡ吻合操作简单，手术时间短，操作者学习和掌握较快，在中国应用最为广泛。BillrothⅡ吻合不受病灶大小限制，在患者幽门受肿瘤侵袭时也可以实施，且吻合是在残胃和活动度比较大的空肠进行的，解决了BillrothⅠ吻合张力过大的问题[13]。但BillrothⅡ吻合的最大缺点在于其改变了食物通道，术后易发生倾倒综合征、胆汁反流、反流性胃炎等并发症[14]。本研究中，B组患者倾倒综合征、胆汁反流、反流性胃炎的发生率分别为14.58%、25.00%和8.33%。

Uncut Roux-en-Y吻合是在改良BillrothⅡ吻合的基础上增加Braun吻合以及输入袢肠管结扎，一方面保持了空肠的连续性，另一方面减少了胆汁进入残胃[15]。尽管Uncut Roux-en-Y吻合改变了消化道生理结构，但并未破坏神经电生理[16]。本研究中，U组患者的手术时间明显长于B组，但两组患者的术中出血量无显著差异，这是由于胃癌根治术中出血主要集中在游离胃和淋巴结清扫等操作过程中，消化道重建过程通常不会发生大量出血。而随着手术医师对于Uncut Roux-en-Y吻合操作熟练度的提升，其手术时间有望缩短。

本研究结果显示，两组患者的首次排气时间、首次下床时间、首次经口进食时间和住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月和术后6个月，两组患者的ALB、Hb、PA和TF水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。这可能是因为术后6个月消化道还在适应状态，两组患者的消化道吸收功能都没有完全恢复，因此各项营养指标无差异。PNI是评价胃癌患者营养状况和免疫功能的一种综合指标，也可作为独立影响因素来预测患者预后[17]。申腾飞等[18]研究发现，胃癌患者根治术后PNI先较术前降低，之后逐渐回升。本研究中，术后3个月和术后6个月，U组患者的PNI均高于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示治疗后U组患者的营养状况较好。本研究结果还显示，术后6个月和术后1年，U组患者的Visick分级均明显优于B组（P＜0.01）；
术后U组患者倾倒综合征和胆汁反流发生率均低于B组（P＜0.05）。说明Uncut Roux-en-Y吻合可改善患者的生活质量，降低倾倒综合征和胆汁反流发生率。Uncut Roux-en-Y吻合可看作是BillrothⅡ吻合+Braun及Roux-en-Y吻合的改良术式，既解决了BillrothⅡ吻合术后反流、盲袢综合征、倾倒综合征的问题，也解决了Roux-en-Y吻合术后功能性胃排空延迟、Roux潴留综合征等并发症。

综上所述，在行远端胃癌腹腔镜D2根治术时应首选Uncut Roux-en-Y吻合，以尽可能减少术后并发症，避免二次手术和损伤。但也需严格掌握手术适应证及禁忌证，结合术者技术特点和肿瘤位置、大小、临床分期等实际问题选择合适的消化道重建方式。