应用改良心肌活动指数与肺静脉血流参数评估隔离肺胎儿心功能的研究

李 曼，翟 晶，刘 艳

(大连市妇女儿童医疗中心(集团) 超声科，辽宁 大连116003)

胎儿隔离肺(PS)是以血管异常为基础的胚胎发育缺陷造成的肺先天性畸形[1]，与支气管不相通，由体循环系统而非肺循环供血[2]。PS发生率占肺畸形的0.15%-6.4%，男女比例约为 4∶1，约占胎儿胸腔内肿块的12%-16%[3-4]。绝大多数PS的胎儿预后良好，围产期病死率仅为5%[5]。PS的危险性在于其并发症带来的胎儿的生命威胁，病死率接近 100%[6]。最常见的并发症因心脏受压引起的胎儿心力衰竭、纵隔移位、双肺发育不良等[7]。因此，当心功能出现异常变化时早期诊断及时干预，对改善隔离肺胎儿的预后有重要作用。本研究探讨改良心肌活动指数(Mod-MPI)与肺静脉血流参数评价PS胎儿心功能，以期为临床诊治提供帮助。

1.1 研究对象

收集2018年5月至2021年10月在大连市妇女儿童医疗中心超声诊断的40例PS胎儿为病例组，另选取同期孕龄匹配的正常孕妇50例为对照组。孕妇既往月经正常，无基础疾病及妊娠合并症。且孕妇依从性好，动态观察肿块的变化情况。纳入标准：①初次检出PS孕周为19-35周；
②单胎妊娠；
③无先天性心脏病。排除标准：①孕妇合并妊娠并发症；
②多胎妊娠；
③胎儿合并其他畸形；
④存在其他染色体异常；
⑤失访。所有孕妇及其家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

超声检查采用GEE10彩色超声诊断仪，探头频率为3-5MHZ。首先行常规超声筛查，了解胎儿生长发育情况，排除器质性心脏病。随后测量Mod-MPI及肺静脉血流参数。所有测量数据均由从事胎儿心脏超声5年以上医生完成。具体测量方法：

(1)Mod-MPI测量：检查前要求孕妇控制呼吸运动，且胎儿无频繁胎动，首先对胎儿进行常规筛查，之后获得胎儿心尖四腔心切面的胸部横断面，通过轻微旋转探头，显示主动脉瓣和二尖瓣瓣膜开、闭的起始和结束的波形，测定等容收缩时间(ICT)、等容舒张时间(IRT)和射血时间(ET)进行测定[8]。清晰显示3个典型的连续波形，测量3次取平均值，Mod-MPI指数=(ICT+IRT)/ET。(2)肺静脉血流参数测定：获取胎儿胸部横切四腔心切面，彩色血流显示胎儿肺静脉血流信号，于肺静脉入左心房口处测量，调整角度<25°;测量肺静脉心室收缩期流速S波、心室舒张期流速D波、心房收缩期流速A波;幕上清晰显示至少连续3个典型的峰值周期曲线；
使用自动测量，计算搏动指数PI值。

1.3 统计学方法

2.1病例组与对照组孕妇年龄、孕周、孕次以及产次比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。病例组40 例胎儿均为单侧PS，5 例为右侧肺，32例为左侧肺，3 例为左侧膈下，其中1例为左侧肺伴同侧胸腔积液。1 例因胸腔积液过多，胎死宫内引产，经病理证实为 PS。

表1 两组一般资料比较

2.2病例组胎儿的Mod-MPI明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；
病例组与对照组胎儿肺静脉血流参数对比，肺静脉S波、D波、A波低于对照组，而PI值高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组胎儿改良心肌活动指数、肺静脉血流参数比较

2.3Pearson相关性分析显示，病例组改良心肌活动指数与肺静脉S波、D波、A波呈负相关，而与PI值呈正相关(r=-0.26；
-0.23；
-0.79；
0.82，P<0.05),见表3。

表3 病例组胎儿改良心肌活动指数与肺静脉血流参数的相关(r值)

2.4与对照组比较，病例组胎儿窘迫、新生儿转ICU、新生儿肺炎、新生儿黄疸的发生率明显增高，均有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 病例组与对照组妊娠不良结局比较(%)

最新研究表明，心肌活动指数可作为预测隔离肺胎儿是否应在幼儿早期或保守治疗时进行手术治疗的附加指标[9]。当胎儿心功能受损时，首先表现为舒张功能的改变，并且舒张功能减低是宫内窘迫的早期信号[10]。基于此，准确评估隔离肺胎儿心功能显得尤为重要。

MPI是一种评估心功能的指标，但在正常胎儿中表现出较大变异范围且重复性差[11]。Mod-MPI降低了MPI在测量中的较大差异，很大提高了测量的准确性和重复性，且不受孕妇孕周和胎儿心脏几何形态、心率等影响，可敏感的评估胎儿心脏整体功能[12]。当隔离肺胎儿心脏收缩和舒张功能其中之一发生障碍或两者均发生障碍时，等容舒张时间延长，射血时间缩短，改良心肌活动指数会发生显著改变[13-14]。从研究结果中可见，病例组改良心肌活动指数较对照组明显增高，心脏负荷增加，导致心脏整体功能出现受损。说明在PS胎儿没有出现心脏移位，胎儿水肿时，其心功能已经出现异常，这主要是因为PS胎儿胸腔包块导致静脉和淋巴回流受阻，进而引起潜在的心肌受损，心脏舒张功能出现异常。但单独的Mod-MPI在评价胎儿心功能时仍存在一定局限性，如对操作者依赖性大，不能反映心功能不全严重程度等[15]。

肺静脉与左心房紧密连接，无明显瓣膜结构[16]，当左心功能异常时，胎儿肺循环呈现压力较高、血流较少[17]。从研究结果中可见，病例组较对照组胎儿肺静脉各血流参数S波、D波、A波减低，肺组织血流灌注相对减少，加上隔离肺包块压迫胎儿心脏，引起肺静脉回流受阻，导致左心房压力增高，进而左心室顺应性降低[18]。肺静脉PI值是反映前向血流阻力的敏感指标，不受检测角度的影响，且重复性好，能够较好地反映胎儿左心房与肺静脉之间的压力差[19]。故肺静脉血流频谱参数变化可以反映左心房的压力变化，同时也间接反映左心室舒张功能受损[20]。

隔离肺胎儿在Pearson相关性分析中，发现改良心肌活动指数与肺静脉S波、D波、A波呈负相关，而与PI值呈正相关，说明改良心肌活动指数与肺静脉血流参数相互影响。联合检测能为病理情况下隔离肺的胎儿心功能改变提供重要信息。通过对妊娠结局进行随访发现病例组出现胎儿窘迫、新生儿转ICU、新生儿肺炎以及新生儿黄疸高于对照组，从侧面反映出早期有效监测隔离肺胎儿心功能的重要性。

改良心肌活动指数与肺静脉血流参数能够早期、严密、客观的评价PS胎儿心功能异常，且不受胎儿体位，腹壁骨骼声影等影响，测量结果的准确度较高。由于对PS胎儿心功能发病机制缺乏系统的分析，心功能认识的全面性及特异性有待于进一步深入研究。