ICU,超肥胖双胎妊娠产妇的重症监护与护理

曹丽玲 周青山 聂向荣 贾勇刚

香港大学深圳医院成人重症医学科 广东 深圳 518058

美国国家卫生统计中心2011—2014 年的数据显示，34%的20～39 岁女性存在肥胖（BMI≥30 kg/m2）；
非西班牙语裔黑人女性的肥胖患病率最高（57%）［1］。肥胖孕妇发生一系列母体自身和围生期并发症的风险很大。据统计，1/4 的妊娠并发症是由母亲超重/肥胖导致，例如妊娠期高血压、子痫前期、妊娠期糖尿病、早产和分娩大于胎龄儿等［2］。有研究［3］表明超肥胖孕产妇相较非肥胖孕产妇入住ICU 的风险更高。2021-12-20 香港大学深圳医院收治1 例外籍超肥胖（BMI≥60 kg/m2）双胎妊娠孕妇，合并妊娠期高血压、哮喘、疤痕子宫、无症状菌尿，2021-12-24 剖宫产术后入ICU 监护，孕妇及双胎住院期间经适当治疗后健康出院，现将其在院护理体会总结如下。

现病史：外籍女性、34 岁、179 kg，因停经36 周，入院待产，早孕B 超提示宫内妊娠双活胎，为双绒毛膜双羊膜囊双胎，根据NT 推测预产期为2022-01-17，孕期肝肾功能、孕中期Ⅲ级彩超、OGTT、GBS筛查异常，孕期监测2 次血压，（140～145）/（85～90）mmHg，未用药控制血压，孕期多次尿常规提示细菌阳性、亚硝酸盐（+），无明显尿痛、尿急等症状，尿蛋白（+）。

既往史：既往肥胖、2 年前出现过哮喘、2018 年因“胎位不正”行剖宫产术。

辅助检查：2021-12-20 心脏彩超显示左心增大、左心室增大明显，右房室腔大小正常、左室收缩功能减低；
20221-12-18 B 超显示胎位头位（位于下方近宫颈）/臀位，A-F 胎儿体重（2 617±382）g，B-F胎儿体重（2 604±380）g。

诊疗经过：2021-12-24 腰麻联合麻醉下行子宫下段剖宫产术+双侧输卵管结扎术下腹壁脂肪层留置引流管一条，术后转ICU。

2.1 氧疗与防坠床跌倒患者剖宫产术后入ICU，严密监测生命体征和宫底高度，多模式镇痛，患者置于半直立位高流量吸氧。患者体重179 kg，超肥胖体型，为避免患者在ICU 期间发生坠床跌倒，首先选定足够承重的床和加厚的动态床垫，预防皮肤压力性损伤；
患者体型较大，选定的床只能刚好可以平躺，患者自主翻身幅度较大，翻身时床垫容易向一侧凹陷，因此落实两边床栏拉起锁定，将床的高度降至最低位，协助患者缓慢翻身。其次必须的生活用品放在患者伸手可及的位置，并告知床头铃的使用方法，随时通过床头铃呼唤护理人员协助。病情稳定后采取多人协助下床进行早期功能康复训练，先床边站立适应后予助行器缓慢行走，活动前理顺各导管和导线，避免牵扯脱管及跌倒。

2.2 个体化用药与精细化液体管理患者药物的用法用量与普通成年人有较大的差别，如常规依诺肝素预防静脉血栓（venous thromboembolism，VTE）用量为100 AxaIU/kg，该患者需用量为8 000 AxaIU，医护团队与临床药师加强沟通明确给药方案，确保用药安全。患者产前出现子痫前期及低蛋白血症（ALB：27.9 g/L），容易出现肺水肿诱发左心衰竭的可能。入ICU 4 h 后SpO2间断下降至91%～92%并呼吸费力，出现轻度心衰，立刻给予端坐卧位，吸氧及遵嘱予硫酸沙丁胺醇气雾剂吸入、输注白蛋白及呋塞米利尿。输注速度过快也会诱发或加重肺水肿及心衰，故需严格控制补液速度。该患者产前已出现先兆子痫，术后应维持血压稳定，预防抽搐，维持内环境稳定。患者在ICU 期间未出现抽搐情况。

2.3 预防产后大出血，促进子宫复旧产后大出血与胎盘粘连、胎盘植入、软产道损伤、凝血功能障碍和子宫收缩等因素有关，子宫收缩不良引发的产后出血约占2/3 以上［4］，子宫复旧不良会显著增加产褥期感染、不孕及再次妊娠发生流产、胚胎停育、宫外孕等风险［5］。患者入ICU 后密切关注恶露情况，是否有阴道出血、烦躁、皮肤苍白、血压明显下降等情况。入ICU 后常规使用缩宫素，每班予触摸宫底及按摩子宫，促进子宫收缩，帮助恶露排出，患者腹壁脂肪层厚约10 cm，腹部多层皱褶，触摸宫底有一定的难度，术日请产科护理会诊，请教触摸方法并经得患者同意后在腹部宫底位置作标记。患者产后子宫收缩良好，产后第3 天已经无法触及宫底。

2.4 预防VTE肥胖、妊娠/产后状态和剖宫产是VTE 的独立危险因素，VTE 是导致母体并发症和死亡的一个主要原因［6］，产后数周内发生VTE 的风险最高，风险在产后12 周内逐渐下降至基线水平［7］。一项回顾性研究［8］显示，与BMI 正常的女性相比，Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级肥胖女性产后VTE 的OR分 别 为2.5、2.9 和4.6，所 以 预 防VTE 非 常 重 要。术后第1 天起，引流液不多、HGB 稳定、凝血功能良好，根据患者体重开始予依诺肝素8 000 AxaIU Q 12 h 皮下注射。双下肢未筛查VTE 前穿弹力袜，指导和督促患者循序渐进行床上主动运动及主动的踝泵运动，B 超排除VTE 后予双下肢持续气压泵治疗，告知和提醒科室人员不在双下肢进行血管穿刺，因体型原因，外周静脉血管较深穿刺难度大，留置浅静脉导管及日常采血困难，配合医生在B 超机直视引导下进行留置静脉针及外周静脉采血，避免盲穿导致多次静脉穿刺，损伤静脉；
产后第2 天协助下床进行行走及床旁坐椅。

2.5 ICU 产后一般护理

2.5.1皮肤护理 患者低蛋白血症并双下肢水肿明显，加上产后潮热，日常也容易大汗，产后经常处于潮湿状态，腋下、腹部皱褶、会阴部、臀部等更容易潮湿发红，需经常协助患者擦拭汗液，双腋下、腹部皱褶处予棉垫或纱块隔开，软枕抬高双下肢，因患者体型较大及术后疼痛，床上活动度减少，双侧臀部压红，加强使用赛肤润并外贴泡沫敷料减压，使用床垫翻身按摩功能进行局部减压，加强翻身。使用数字评分法（NRS）正确评估患者疼痛程度，患者术后佩戴镇痛泵（PCA 泵），加强指导患者使用PCA 泵及根据情况使用口服止痛药，减轻翻身时手术切口带来的疼痛。

2.5.2手术切口护理 一项研究［9］纳入194 例BMI≥50 kg/m2的剖宫产患者，发现伤口并发症发生率为30%，其中90%为伤口裂开。患者手术切口基本被腹部多层皱褶覆盖，加上潮热出汗多，切口经常容易汗湿，每日碘伏及生理盐水清洗切口，敷料汗湿随时更换。指导患者翻身动作轻柔，咳嗽时捂住切口两边，防止腹部切口裂开；
腹壁引流管术后第4 天已拔除，切口后期愈合良好。

2.5.3便秘护理 约有40%的产妇在分娩后1 个月内会发生便秘，分娩后2～4 d 是发生便秘的高峰期［10］，大部分产后便秘的患者存在饮食结构不合理，饮水和蔬菜摄入不足，对膳食纤维缺乏认识。详细指导患者清淡饮食，不进食牛奶、豆浆、糖等容易胀气的食物，多吃青菜、粗粮等含膳食纤维高的食品，多喝水软化大便，指导并协助患者按摩腹部促进排便。

通过本护理个案，尤其对于外籍人士且超肥胖患者剖宫产术后的护理积累了一定经验，首先，患者因为肥胖体型的原因，给药方面与普通人存在一定的差异，因此在给药剂量方面需要更加留意和谨慎，严格落实核对查对制度，避免惯性思维发生给药错误安全事件；
另外患者超肥胖特殊体型以及生活方式的不同，在防坠床跌倒方面需要根据该患者情况制定个性化的方案，并且调动患者的积极性参与配合早期功能康复活动。总之，对入住ICU 的外籍超肥胖双胎的高危孕产妇实施个性化人文化的监测治疗和护理，有利于患者的早期康复，减少术后并发症的发生。